加速康复外科理念结合心理干预对膀胱癌根治术患者消极情绪及希望水平的影响

李玲 高杨 陈媛媛

辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院) 泌尿外科，辽宁 沈阳 110001)

膀胱癌是最常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤之一，带有淋巴结清扫的根治性膀胱切除(RC)和可控尿流改道作为肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的标准疗法，与手术期的高发病率和死亡率相关〔1〕。与其他外科手术相比，人群特征通常受到多种合并疾病的影响。其中，术后肠梗阻是 RC 后最常见的并发症之一〔2〕。此外，疼痛和活动延迟可能会导致术后并发症并延长住院时间和康复时间〔3〕。因此，RC采用加速康复外科理念(ERAS)，通过多学科、多要素的护理途径，旨在减少手术患者的手术应激反应并改善其健康结果〔4〕。需要RC的患者通常是患有合并疾病的老年患者，由于对疾病认识不足，极易产生焦虑等消极情绪，进而影响术后恢复〔5〕。因此，在整个围术期过程中既要关注患者术后康复护理，也要对患者的心理状态进行积极有效的干预。本研究拟分析ERAS结合心理干预对膀胱癌根治术患者消极情绪及希望水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年4月至2021年4月在中国医科大学肿瘤医院泌尿外科进行非MIBC择期手术的102例老年患者，本研究经本院伦理委员会批准。纳入标准：(1)均在中国医科大学肿瘤医院接受手术治疗；(2)经临床病理组织学及细胞学诊断，所有患者确诊膀胱癌；(3)患者意识清晰，具有与他人交流的能力，能独立完成量表和问卷评价；(4)患者病例资料齐全；(5)患者至少有1名直系亲属陪同；(6)患者估计生存时间>6个月；(7)患者了解研究内容并签署知情同意书。排除标准：(1)合并心脏、肝、肾等重要器官功能障碍者；(2)凝血功能障碍者；(3)患者有原发性精神疾病或家庭精神疾病；(4)合并其他部位恶性肿瘤者；(5)有酒精或药物依赖者；(6)未签署知情同意书者。按照随机数字法分为ERAS组和联合组各51例。联合组男25例，女26例；年龄60～75岁，平均(64.32±3.18)岁。ERAS组男32例，女27例；年龄60～76岁，平均(65.56±3.21)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者给予围术期常规护理：(1)手术前1 d为患者进行手术知识相关宣教，协助患者清理术区毛发，手术当日为患者进行灌肠和术前肠道准备；(2)手术过程严格执行无菌操作原则，术区消毒符合外科手术消毒要求。若术中患者伤口出现分泌物，医护人员要在无菌操作的原则下进行处理，避免污染术区；(3)对患者进行术后宣教及饮食指导，根据抗菌药物适应证、剂量遵医嘱合理使用抗生素及止痛方式和药物。ERAS组在常规护理基础上给予ERAS：(1)术前泌尿科医生与责任护士耐心对患者进行术前宣教与指导，患者可咨询疾病相关知识，做好手术期望管理；(2)术前1个月采取温和的方式鼓励患者戒烟，向患者讲述戒烟是必须的术前准备，根据手术要求增减体重及合并疾病等要素，做好术前医疗优化与营养；(3)非糖尿病患者手术前需增加碳水化合物摄入量，术前碳水化合物负荷可以减少口渴，保持肌肉含量，有助于早期肠道功能的恢复；(4)手术前6～8 h禁食固体实物和蔬菜，降低手术期间肺部误吸风险；(5)根据患者血栓风险评估，在术前给予药物预防、使用弹力袜，并在术后延长预防；(6)给予72 h胸段硬膜外镇痛，替代增加阿片类药物采用的围术期疼痛管理；(7)术中皮肤切开前1 h给予预防性抗菌药物，并用酒精制剂进行皮肤准备；(8)在术中要为患者进行保温，预防术中体温过低，并保持患者术后正常体温；(9)术后通过多模式方案优化胃肠功能，预防术后肠梗阻；(10)鼓励患者术后及早进行早期活动，减少术后心肺并发症并促进肠道活动。联合组在ERAS组基础上给予联合心理干预，主要包括：(1)患者疾病认知干预，术前在对患者进行疾病宣教时，对患者提出的问题结合患者本身文化程度及理解能力进行合理讲述，过程要耐心温和；(2)可采用音乐疗法缓解患者疼痛程度，采用正能量语言鼓励患者术后及早进行早期活动；(3)可成立患者术后康复小组，在术后康复过程中，组内成员互相鼓励支持；(4)责任护士需在患者围术期间关注患者心理情绪变化，根据患者行为及状态变化给予及时的个体化心理干预。

1.3观察指标 ①采用医院焦虑抑郁量表(HAD)〔6〕统计两组干预前后消极情绪程度，评价焦虑程度和抑郁程度各7个条目，每个条目分别按照正常、轻度、中度、重度分别赋0、1、2、3分，分值与焦虑抑郁严重程度呈正比；②采用Herth 希望量表(HHI)〔7〕评价两组干预前后希望水平，量表包括积极态度、亲密关系、积极行为3个维度，每个维度包含4个条目，每个条目分别赋1、2、3、4分，分值与患者希望水平呈正比；③采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组护理前后疼痛程度〔8〕，0分代表无痛，10分代表最剧烈疼痛，疼痛程度与分值呈正比；④调查两组护理满意度〔9〕：采用自制问卷评估两组护理满意度，总分100分，其中90～100分为非常满意度，80～89分为满意，50～79分为基本满意，<50分为不满意，满意度=(非常满意+满意+基本满意)/总例数×100%；⑤统计两组切口感染、肠梗阻、肾盂肾炎等并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1两组干预前后 HAD 得分比较 两组干预前HAD 总分、焦虑得分、抑郁得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组均显著降低(P<0.05)，且联合组显著低于ERAS组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后HAD得分比较分)

2.2两组干预前后希望水平评分比较 两组干预前积极态度、亲密关系、积极行动评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组均显著提高(P<0.05)，且联合组显著高于ERAS组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后希望水平评分比较分)

2.3两组干预前后疼痛评分比较 干预前ERAS组与联合组疼痛评分〔(5.37±1.26)、(5.35±1.29)分〕差异无统计学意义(t=0.079，P>0.05)；干预后，两组均显著降低(t=7.133、13.953，均P<0.001)，且联合组〔(2.31±0.87)分〕低于ERAS组〔(3.74±1.03)分〕，差异有统计学意义(t=7.574，P<0.001)。

2.4两组护理满意度比较 联合组护理满意度〔98.04%，非常满意31例(60.78%)、满意12例(23.53%)、基本满意7例(13.73%)、不满意1例(1.96%)〕显著高于ERAS组〔86.27%，非常满意19例(37.25%)、满意13例(25.49%)、基本满意12例(23.53%)、不满意7例(13.73%)；χ2=4.883，P=0.027〕。

2.5两组并发症发生情况比较 联合组并发症发生率〔3例(5.88%)，切口感染、肠梗阻、肾盂肾炎各1例(1.96%)〕低于ERAS组〔8例(15.69%)，切口感染3例(5.88%)、肠梗阻3例(5.88%)、肾盂肾炎2例(3.92%)〕，但差异无统计学意义(χ2=2.547，P=0.110)。

3 讨 论

RC仍是MIBC患者的一线治疗方法〔10〕。RC 是泌尿肿瘤大手术中最先进的标准程序，涉及男性切除膀胱连同前列腺和精囊，女性切除阴道前壁、子宫和附件，并结合扩大淋巴结清扫和构建尿流改道。然而，MIBC患者通常合并其他疾病，因此需要在预定手术前的预评估期间加以考虑〔11〕。实施RC的患者(有或没有术前新辅助化疗)构成了一个短期围手术期风险高、长期健康状况不佳的群体。因为患者特征是年龄在 70 岁左右，且查尔森合并症指数得分较高〔12〕；大约27%有严重的营养风险，30%是吸烟者。总体而言，RC 患者被认为是围术期发病率高的虚弱人群，术后前3个月内报告的总并发症发生率为 64%～90%〔13,14〕。与高龄相结合，恶性肿瘤的影响可能更具破坏性，因为老年患者的生理储备往往已经减少，合并疾病会限制治疗选择并引发并发症，从而导致康复过程中更大的损害。

越来越多RC患者采用ERAS方案，主要包括麻醉和疼痛管理技术、手术方法和增强的术后护理计划，包括渐进式活动和营养护理。从麻醉的角度来看，建议不要使用长效镇静剂，并建议使用压力袜和低分子肝素预防血栓形成。推荐采用机器人辅助根治性膀胱切除术的微创方法。液体限制和在恢复过程中移除鼻胃管预防体温过低。膀胱切除术后第2～4天，预防术后恶心呕吐，使用口香糖和不限制饮食。引流液在第2天常规送检肌酐，如果引流液显示血清肌酐水平，则移除引流管。使用压力袜和低分子量肝素预防血栓形成。早期动员每日营养补充剂，鼓励自我保健。但与其他癌症部位相比，MIBC患者在癌症诊断和治疗中经历了更高的身体和心理社会副作用。这些负面影响对其健康相关生活质量产生了至关重要的影响〔15〕。因此，需要对患者进行积极的心理干预。在进行RC等侵入性手术之前，患者对即将进行的手术信息需求占主导地位。对于面临不确定性的患者来说，了解术后存在的问题并适应疾病可能是最重要的。所以患者对疾病的认识越高，其管理积极行为的能力就越强。如果患者能够在潜意识中采取自主行为，其可能更加努力进行疾病管理〔16〕。本研究结果表明，通过积极的心理干预可有效缓解患者焦虑抑郁等负面情绪，重塑患者对自身疾病的认识，可以进一步增强个体对疾病治疗的希望，更有利于疾病向积极的方向发展，从而降低并发症发生率，提高临床护理满意度。与既往研究〔17〕一致。本研究还表明心理干预可以帮助患者以积极的态度面对和管理疾病，并对疾病的结果和预后产生正确预期，树立战胜疾病的信心，从而以更好的身心状态面对诊疗；与崔琼等〔18〕研究大致相同。

综上，在膀胱癌根治术患者中引入ERAS结合心理干预，可有效缓解患者焦虑和抑郁等负面情绪，提高患者心理健康水平，进而提高对疾病治疗的希望，同时，在一定程度上降低并发症发生情况。