营养序贯干预对老年肺炎患者抗生素相关性腹泻的疗效

吴蓓 张媛 冯欣

(天津市第四中心医院感染疾病科，天津 300140)

经抗生素治疗后出现无法解释的腹泻现象称为抗生素相关性腹泻。此病的发生不仅与使用抗生素有关，还受年龄、基础疾病、侵入性干预等高危因素影响〔1〕。多数患者临床症状较轻，仅出现腹胀、腹痛、发热、呕吐、肠鸣声亢进及排便次数增多等症状，通过服用微生物制剂或停用抗生素可改善〔2〕。 但对于肺炎继发的抗生素相关腹泻患者，多数情况下不允许停用抗生素，此时需要通过调整抗生素种类、给药途径及补充微生物制剂等治疗，从而改善肠道微生态环境来控制该病的发生〔3〕。而序贯肠内营养混悬液中富含膳食纤维、益生菌、蛋白质和维生素等物质，能有效调节机体负氮平衡，促进胃肠功能恢复，增加蛋白质合成，增强自身免疫功能〔4〕。本研究拟分析老年抗生素相关性腹泻患者采用序贯肠内营养干预的效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2018年5月至2020年10月天津市第四中心医院收治的106例老年肺炎抗生素相关性腹泻患者，采用随机数字法分为对照组51例和观察组55例。观察组男39例，女16例；年龄65～75岁，平均(69.34±5.13)岁；病程5～10 d，平均(8.07±1.32)d，抗生素使用时间(13.24±3.51)d。对照组男36例，女15例；年龄65～78岁，平均(69.97±5.26)岁；病程6～10 d，平均(8.53±1.51)d，抗生素使用时间(12.57±3.03)d。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合《医院感染管理办法》中的诊断标准〔5〕；②入组前使用或正在使用抗生素治疗，且在治疗过程中发生腹泻，大便涂片有菌群失调或培养发现有优势菌群；③病程>5 d;④近期内未接受过相关治疗。排除标准：①合并心、肝、肾等严重病变者;②合并胃肠道疾病或因其他原因引起的腹泻;③严重营养不良及消化系统慢性疾病;④血流动力学不稳定，精神或意识状态差者；⑤长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素者。

1.2治疗方法 所有患者给予抗炎、止泻、调整饮食、纠正水电解质紊乱等治疗。对照组在此基础上加用微生态制剂益君康(复方嗜酸乳杆菌片，通化金马药业集团股份有限公司生产，国药准字H10940114,0.5 g/片)，口服，1 g/次，3 次/d。观察组在对照组基础上给予序贯肠内营养支持。在对照组基础上补充短肽型肠内营养剂百普素(德国Milupa GmbH公司生产，注册证号H20170170，125 g/袋)、制酸药、胃肠动力药，用温水混合均匀配制成营养液进行泵注，初始泵送速率为20 ml/h，泵注量为250～400 ml，营养密度为2.5 kJ/ml，观察1 d,如果没有胃肠道不良反应,逐渐加到100 ml/h,营养密度调整3.2 kJ/m,泵注量为750～1 000 ml，经过3 d治疗后部分改用为整蛋白型肠内营养剂能全素(德国Milupa GmbH公司生产，注册证号H20170172，320 g/袋)治疗,初始剂量为40%能量比，观察1 d无不良反应后，可逐渐完全替代百普素，营养液的配制和泵注方法同上，两组均治疗1 w，随访2 w。

对采用序贯肠内营养患者护理时应根据胃管产生的影响调整胃管。乳糖不耐受患者，应避免食用高渗透性、过敏性和刺激性食物。避免进食过热、过冷食物，防止刺激肠道引起腹泻。严格控制食品卫生，防止肠道感染。注意患者腹部保暖，避免过热、过冷刺激腹部。根据环境温度来调整患者衣物，用热水袋热敷患者腹部，促进肠道缓慢蠕动。避免对患者腹部进行按摩，避免腹部受压产生刺激。腹泻患者肛门周围皮肤容易糜烂，护理人员应加强对肛门周围皮肤的护理，患者每次上厕所时应用温毛巾或湿毛巾仔细清洁肛周皮肤，擦拭时应尽量避免用力过猛，以防止肛周皮肤损伤，清洗后，在肛周皮肤处涂抹药膏，以减少感染发生和防止糜烂。

1.3观察指标 (1)肠黏膜屏障功能：收集干预前后晨起空腹静脉外周血6 ml，3 500 r/min离心10 min后分离血清，酶联免疫吸附试验测定患者细菌内毒素(BT)、二胺氧化酶(DAO) 及 D-乳酸(D-LC)。(2)免疫功能：采集干预前后清晨空腹静脉外周血5 ml,3 000 r/min离心10 min后分离血清，采用流式细胞仪(生产地址：2350 Qume Drive.San Jose.Califormia95131.USA,注册编号：国械注进20152401424，型号：BD FACSCanto Ⅱ)检测T淋巴细胞(CD3+、CD4+、CD8+)水平。(3)患者出院前由患者填写医院自制的护理满意度调查表，内容包括护理人员技术、态度、效果等，满分100分，非常满意85～100分，基本满意60～84分，不满意0～59分。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组腹泻情况比较 干预后观察组腹泻次数、腹泻时间及腹泻发生率均显著少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组腹泻情况比较

2.2两组干预前后肠黏膜屏障功能比较 干预前，两组BT、DAO及D-LC水平差异比较无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组干预前后免疫功能比较 干预前，两组CD3+、CD4+、CD8+水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CD3+、CD4+水平显著升高，CD8+水平显著降低，且观察组变化幅度显著大于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组干预前后肠黏膜屏障功能比较分)

表3 两组干预前后免疫功能比较

2.4两组不良反应比较 观察组恶心呕吐1例，食欲下降2例，其他1例；对照组胃肠胀气2例，恶心吐呕吐1例，其他2例。两组不良反应发生率〔4例(7.27%)、5例(9.80%)〕无统计学差异(χ2=0.218，P=0.640)。

2.5两组护理满意度比较 观察组护理满意度〔53例(96.36%)，非常满意29例、基本满意24例、不满意2例〕高于对照组〔42例(82.35%)，非常满意20例、基本满意22例、不满意9例〕，差异有统计学意义(χ2=5.585，P=0.018)。

3 讨 论

临床滥用抗生素导致患者肠道菌群紊乱，这是导致患者腹泻的主要因素。 此外，抗生素的滥用会造成肠道内生理性细菌流失，减少多糖发酵为短链脂肪酸，未发酵的糖在体内不易吸收，滞留在肠道内并引起通透性腹泻，抗生素引起的毒性作用和变态反应可直接导致肠上皮纤毛萎缩和肠黏膜损伤，降低细胞内酶活性〔6,7〕。此外，临床有些抗生素是胃动素受体激动剂，可刺激十二指肠和胃窦收缩，改变肠蠕动，进而引起患者呕吐、肠痉挛和腹泻症状。 特别是近年来，临床广谱抗菌药物的种类逐渐增多,抗生素的过度使用也在增加，广谱抗生素在患者中的联合使用导致抗生素相关腹泻的高发病率〔8〕。

老年肺炎患者通常一体生病,各种疾病共存,且随着年龄的增长，人体器官、组织结构开始出现老化，生理功能和免疫功能逐渐下降，肝脏代谢功能紊乱，肾脏功能逐渐衰退，胃肠黏膜逐渐萎缩，胃肠蠕动减弱，感染后免疫力进一步下降，导致广谱抗生素杀伤肠道共生菌，破坏肠道屏障功能，最后引起肠道菌群紊乱，导致抗生素相关腹泻〔9〕。因此，老年患者更易出现抗生素相关腹泻。肠内序贯营养支持的主要目的是通过提供组织细胞新陈代谢对营养底物与能量的需求，以维持患者器官组织的正常功能与生理结构。本研究结果说明肠内序贯营养支持可以减少抗生素对肠胃的刺激作用，且整体安全性好。这是由于营养序贯护理干预主要采用持续胃肠减压操作方法,能促进胃内容物充分引流,实现胃肠减压的目的,同时要求护士观察记录每小时引流液的性质,以控制引流速度和引流量，根据肠内营养悬液输液“四度三冲洗”的原则，最佳的输液浓度、温度、速度和与床头角度为“四度三冲洗”，即注射肠内营养悬液进行冲洗，特别是在注药和输液过程中〔10,11〕。抗生素相关性腹泻患者肠道黏膜受损，导致内毒素和肠道病原体异位迁移，同时释放大量炎症因子，加剧全身炎症反应，导致病情恶化。据报道肠黏膜屏障功能可有效防止全身炎症反应的进一步发展，提高机体免疫功能〔12〕。 DAO是一种高活性的酶，占据绒毛和小肠上皮细胞90%以上，保护肠道黏膜，血清中DAO的含量只有在肠道功能受损和上皮细胞破裂后才会升高。D-LC是肠道细胞的发酵代谢物。 正常情况下血清中D-LC含量较低，一旦发生肠道感染、缺氧缺血时，肠道黏膜通透性增加，肠道细菌代谢的D-LC进入血液，使其含量上升；BT主要存在于细胞壁的外层，只有当细菌大量死亡或繁殖时才会释放内毒素，引起不同程度的炎症反应〔13,14〕。 本研究表明,序贯营养护理干预可以减少患者的肠黏膜屏障损伤程度和修复肠道通透性。另外,营养连续护理干预可以增强患者免疫功能，发挥显著抗炎效果。而且人文关怀能较好地改善患者不良情绪，降低焦虑和抑郁的发生率，提高护理满意度〔15〕。 本研究虽获得一定成果，但由于研究时间尚短，样本量少，未能进行后续长期观察。