中国宫颈癌筛查影响因素

黎卓涵 艾春玲 马溯阳 蔡娱飞

(1北华大学，吉林 吉林 132013；2吉林省中医药科学院第一临床医院；3北华大学附属医院)

由于获得宫颈癌筛查和医疗服务机会有限，致使在发展中国家宫颈癌发病率逐年上升。由于中国人口众多，存在地域和社会经济不均等因素，致使中国宫颈癌疾病负担重，地区间存在差异显著〔1,2〕。宫颈癌主要发生于子宫颈部，常见类型为宫颈浸润性鳞状细胞癌。宫颈癌前期病变通常有轻度、中度及重度瘤变3种类型。轻度宫颈上皮细胞瘤变发展至浸润癌需10～15年〔3〕，由于早期宫颈癌的症状与体征多不明显，患者常贻误病情。由于宫颈癌是目前唯一明确病因的癌症，癌前病理变化明显，可在患者无自觉症状时发现，故早期筛查并进行早期诊治十分必要〔4〕。宫颈癌筛查主要为宫颈细胞学检查、人乳头瘤病毒(HPV)检测等，但由于受到多种因素影响，导致筛查依从性及参与率整体偏低。预防宫颈癌的关键是早期查出癌前病变，因此，了解影响宫颈癌筛查的相关因素显得尤为重要。本文拟通过对影响国内宫颈癌筛查的影响因素进行文献分析整理及思考，以期为提高宫颈癌筛查率提供设计依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 文献纳入标准：①国内外公开发表的关于影响宫颈癌筛查因素的文献；②完整报告影响或拒绝宫颈癌筛查因素；③研究地区及样本来自中国；④横断面研究；⑤中国适龄妇女。排除标准：①重复发表；②研究设计不符合规范；③统计学方法不正确；④无法从文章中得到研究所需的完整数据。结局指标：拒绝筛查例数及拒绝筛查影响因素。

1.2文献检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang Data)、维普(VIP)、PubMed、EMbase、Cochrane Library和CBM数据库，检索从建库至2021年12月14日有关中国女性宫颈癌筛查影响因素的文献，同时追踪相关参考文献，防止漏检。英文检索词包括：cervical cancer、uterine cervical neoplasms、cervical intraepithelial neoplasia、screening、compliance、adherence、willingness、intention等。中文检索词包括：宫颈癌、宫颈癌前病变、子宫颈肿瘤、筛查、意愿、因素、原因、依从性、顺应性等。运用文献管理软件Note Express对检索到的文献进行查阅、去重等。

1.3文献筛选和资料提取 分别由两名研究员独自进行筛选文献、提取资料后交叉核对，过程中发生意见不统一，则请教相关专家协助判断，资料不全尽量与作者沟通予以补充。首先通过阅读文题和摘要进行初步文献筛选，后阅读全文以确定文献最终是否纳入。资料提取内容包括：①纳入研究的基本特征(第一作者、发表年份、研究地区、研究对象、样本量、调查方法等)；②影响宫颈癌筛查因素；③偏倚风险评价的关键要素。

1.4纳入研究的偏倚风险评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)分析性横断面研究评价工具〔5〕：包含8个评价项目，每个项目分为是、否、不清楚、不适用4个选项。其中“是”计1分，余选择计0分，总分0～8分。根据总分评价纳入研究的文献质量。

2 结 果

2.1文献筛选流程 初步筛选相关文献5 103篇(CNKI 1 275篇,VIP 166篇,CBM 1 253篇，WanFang 2 334篇,Pubmed 49篇,Cochrane Library 2篇,EMbase 24篇)，去除重复2 095篇，再根据题目和摘要排除2 858篇(其中，综述180篇,非筛查类研究1 154篇，非依从性研究377篇,疫苗研究71篇，筛查技术研究20篇,疗效研究137篇，诊断研究219篇,基础研究346篇，动物研究2篇,非中国大陆研究41篇，其他61篇)。全文阅读文献150篇。去除数据不完整41篇、非依从性研究11篇、仅有筛查人群特征分析67篇，最终收录31篇〔6～36〕。

2.2纳入研究的基本特征和质量评价 31篇文献共纳入48 067例调查对象，调查方式主要以问卷调查为主，符合纳入标准文献的基本特征见表1。符合纳入标准文献质量评价得分为4～7分。

表1 纳入研究的基本特征

2.3影响人群筛查的因素分析 经采用定性荟萃分析方法可以得出，影响居民拒绝接受宫颈癌筛查的主要因素有个人认知因素(没必要无所谓、没时间、不知道筛查意义、没听过、确诊也不能治愈、关心已有疾病没顾及宫颈癌)、个人心理因素(害怕导致感染、害怕阳性结果、害怕疼痛、感觉尴尬或男医生在场尴尬、心理不适)，社区医院影响因素(没有医师建议、对医生不信任、不知道地点、去医疗机构麻烦、检查手段简陋、免费筛查人满为患)、物质环境(筛查费用高、家庭收入低)及社会环境影响因素(丈夫不支持、无人陪伴自己不敢、交通不便、担心受骗及泄露隐私)等。

2.3.1个人认知因素 已有很多研究表明，个人对宫颈癌知识的认知水平是影响宫颈癌筛查的重要因素〔6～21，22～31，33～36〕，没必要、无所谓、没时间、没症状、没听过均是筛查意识欠缺的表现〔6～21，24～26，28～31，33～36〕，有研究显示〔8，12，13，23，30，34，35〕妇女不清楚宫颈癌筛查的意义，认为即使确诊也不能治愈。以上结果表明，个人认知程度对宫颈癌筛查态度及行为均有显著影响。

2.3.2个人心理因素 由于对检查过程的认识不足，会产生一系列紧张、恐惧等心理障碍因素，这也是影响妇女参加筛查不可忽视的因素之一〔6，8，12，13，19-25，30，31，33～36〕；同时对于筛查结果阳性的恐惧也促使其拒绝筛查〔6～8，16，21-22，27，28，30，33～36〕。部分研究显示，感觉尴尬或男医生在场会尴尬是另一重要心理障碍，由于宫颈癌筛查部位及筛查方式与一般疾病筛查有区别。故女性的羞耻心理影响了对于宫颈癌筛查的依从性〔16，19，21～24〕。

2.3.3社区医院影响因素 有部分居民相比社区医院更相信专科医院甚至三甲医院的水平及筛查技术，同时社区医院医生对宫颈癌早期筛查不够重视，对医生不信任、检查手段简陋使居民不相信筛查的益处〔7，21，23，28〕，同时由于没有医生推荐、不知道筛查地点、免费筛查的人太拥挤等，都是导致居民不接受到定点社区医院进行免费筛查的重要原因〔7，9，20，26〕。

2.3.4社会环境影响因素 妇女未参加宫颈癌筛查主要社会因素为周围人都没有筛查、无人陪伴自己不敢及丈夫不支持〔6～8，26，30〕；同时交通不便也导致居民拒绝到医院筛查〔7，18，21，23，25〕。部分研究显示，担心受骗、担心隐私泄露也是居民拒绝参加免费筛查的原因〔7，30〕。

2.3.5物质环境影响因素 我国部分地区宫颈癌为免费筛查，部分地区纳入医保报销范围，但从工作总结来看，普及率不高，仍有适龄妇女对该政策不信任，且因筛查费用贵拒绝检查〔8，10，12，13，15-18，20，23，25，27～29，31，32，34，36〕，部分原因是担心治疗费用贵〔8，17，18 〕，部分研究发现家庭年收入小于1.5万元居民对宫颈癌筛查依从性较低〔6，14，15，17～19，24，32〕，表明物质环境影响宫颈癌的筛查。

3 讨 论

3.1个人认知因素 宣传教育是一种提高个人对健康意识的低成本、高收益方式。通过提供全面的健康教育来改善女性的生活习惯及健康意识〔37〕，结合加大筛查力度改善宫颈癌发病率会事半功倍。没必要、无所谓、没时间、没症状、没听过、即使确诊也不能治愈等原因反映出我国女性对于宫颈癌认知不足，尤其可能发病的危险人群对于引起宫颈癌发生高危因素认识不足，甚至有人认为，宫颈癌只会发生在个人卫生不良或性生活不健康的人群〔14，19〕，均给妇女参加宫颈癌筛查带来严重障碍。Kim等〔38〕研究显示缺乏相关知识是女性参加筛查的重要障碍，同时表明，普及宫颈癌相关知识是女性主动筛查的决定因素，如果没有使女性真正理解筛查的意义，单一鼓励女性进行筛查的行为将无长期获益〔39，40〕。因此，要通过电视、报纸、宣传栏、网络平台等相关途径提升宣传教育力度，提高个人认知程度(宫颈癌发生的危险因素、早期筛查便能早期诊治、定期筛查的必要性、筛查方法及流程)，鼓励全民坚持定期参加筛查，可从根源降低宫颈癌发病率。

3.2个人心理因素 由于部分调查人群有“讳疾忌医，谈癌色变”的想法，导致从不咨询癌症筛查问题。同时部分妇女对妇科检查存在紧张、焦虑情绪使得筛查工作困难重重。结果表明，如女性曾有过一次检查时感到尴尬或不舒服的经历，将不愿意再次参加筛查〔12，16，21，23，24〕。医生作为女性在健康问题上最信任的枢纽角色，应利用自身优势积极推动筛查行为，反之将成为阻碍因素。这就意味医生需在恰当的时机推荐妇女进行筛查，告知其重要性，同时自身须注意服务态度及质量，与患者多沟通交流以缓解其焦虑紧张情绪。

3.3社区医院影响因素 虽然部分人群对社区医院筛查技术及医生的能力持否定态度，但社区医院仍然是提供基本医疗服务的最佳卫生机构。应鼓励建设专业人才队伍、提倡社区医院积极组织免费筛查，不仅可以消除女性经济方面的顾虑，同时可以有效提醒女性定期参加检查。

研究表明存在没有医生推荐等客观因素〔16〕，说明当前仍有社区医生对宫颈癌的及时筛查意识不够警觉，尤其针对无症状人群。因此，整体提高基层社区医生的防治水平，定期邀请上级医院医生对社区医生进行培训，以避免遗漏阳性患者。医生积极主动推荐可促使女性主动参加筛查的重要因素，且医生通过沟通能够填补一些妇女对健康认知的缺乏，从而改善筛查态度。社区积极开展健康教育，加深女性对宫颈癌相关知识及筛查流程的了解，提高筛查的积极性。对于不信社区医生技术的女性，可安排专科医生答疑解惑。同时存在免费筛查，人满为患的问题，应合理安排筛查时间，使免费筛查服务持续存进行。

3.4社会环境因素 有学者强调，社会环境因素是影响妇女宫颈癌筛查的障碍因素〔41，42〕。周围人都没有筛查、无人陪伴自己不敢及丈夫不支持是宫颈癌筛查的阻碍因素，表明同伴教育可能对参与筛查发挥重要作用。已筛查过的同伴会以自身经历把筛查的流程讲述出来，以此来消除女性的顾虑和紧张等负向情感反应。有研究证实，来自丈夫的支持是促进妇女主动参与筛查不可忽视的因素〔43〕。男性在情感及经济上给予支持，也使女性感到自己的健康被重视和关心，提高妻子对自身健康保护意识。生殖健康的研究也已证实，丈夫给予支持是促使干预效果理想的关键因素〔43，44〕，因此，在推广健康宣传教育项目中，本人和家庭成员特别是丈夫也能充分理解早期筛查的必要性。本研究显示，部分人群担心受骗、担心隐私泄露成为筛查的阻碍因素。一些医院打出免费筛查广告，借此来增加病源，但在实际服务收取更多治疗费，增加患者经济负担，使患者丧失对免费筛查的信任，拒绝参加筛查。我国居民普遍没有常规的保健医生，但如果将筛查服务安排在社区居民较信任的医院中进行，可以消除居民这一顾虑〔45〕。

3.5物质环境因素 经济问题仍然是女性拒绝参加筛查的因素，健康保健在经济条件不好时往往不会被放到家庭关心的位置。因此，应更多关注弱势群体，提供免费筛查，甚至进行经济上的援助。家庭的经济基础是影响筛查不可忽视的因素。目前国家已将“两癌”筛查定为重大妇幼公共卫生项目，各级政府都积极宣传动员促使该项目的全面开展。

宫颈癌筛查是一个需要长期坚持并受认知、心理、物质及社会环境多方面影响的健康事项。改善女性对筛查的个人认知能力、提高医生对宫颈癌筛查的意识、提供免费筛查服务等多方面措施，对于宫颈癌早期筛查具有积极意义。在关注女性自身健康的同时，加强宣教、鼓励家人及朋友一同参加入，有针对性的加强弱势群体的免费定期筛查，可有效提高宫颈癌筛查率，减少宫颈癌发病率。