针药结合治疗腰椎间盘突出症开放减压术后残余疼痛的疗效观察*

王 雷 李宏九 李无阴 杨 洸

（河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002）

腰椎间盘突出症是临床常见多发病之一，是引起 腰腿痛的最常见原因。临床治疗总体分为保守治疗和手术治疗，其中约有10%～20%的患者需接受手术治疗[1]。手术治疗可从根本上解除神经压迫、恢复脊柱稳定性，为神经功能恢复创造条件。随着脊柱外科技

术的不断发展，临床中手术治疗腰椎间盘突出症的成功率日益提高，但据文献报道，在手术病例中约有16.67%～40%的患者术后仍残留不同程度的腰腿疼痛等症状[2-4]，进而影响手术效果及术后功能恢复，增加患者痛苦，降低患者满意度。因此，围手术期的疼痛管理一直是临床研究的热点。腕踝针面世以来，因其快速、持久、有效的镇痛作用而备受临床医生关注。文献报道，腕踝针对骨科髋膝关节置换术术后残余疼痛的治疗均有明显效果[5-6]，但其在腰椎术后的应用还鲜有报道。本研究采用平乐正骨传统方剂养血止痛汤联合腕踝针治疗腰椎间盘突出症开放减压术后残余腰腿疼痛，疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参考《腰椎间盘突出症（第4版）》[2]中腰椎间盘突出症的诊断标准。2）纳入标准：年龄25～70岁；符合腰椎间盘突出症的诊断标准及手术适应证者[2]；首次行腰椎后入路椎板切除术、髓核摘除术、椎体融合术等腰椎开放手术，且术后仍有腰腿痛者；患者签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准；3）排除标准：既往腰部手术史，或伴有腰部肿瘤、结核、风湿性或类风湿性关节炎等疾病者；术后伤口感染、脂肪液化、愈合不良等者；妊娠或哺乳期妇女者；伴有严重心脑血管等内科疾病而不耐手术者；过敏体质或患有精神疾病者。

1.2 临床资料 选取2018年8月至2020年8月笔者所在医院的腰椎间盘突出症患者64例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组各32例。对照组男性19例，女性 13例；平均年龄（49.69±11.46）岁；平均病程（28.44±7.13）个月；手术部位L3/47例、L4/517例、L5/S18例。治疗组男性18例，女性14例；平均年龄（51.63±9.60）岁；平均病程（30.06±8.01）个月；手术部位L3/46例、L4/511例、L5/S115例。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者手术均由同一组医师完成，术后均予常规抗感染、脱水、营养神经、预防血栓等药物治疗，术后48 h内予自控镇痛泵止痛；常规换药，术后2周左右视伤口愈合情况拆线；术后第1日开始在医生指导下进行功能锻炼，锻炼方法包括直腿抬高、五点支撑、飞燕点水锻炼等，注意循序渐进、量力而行。对照组于常规治疗基础上，在术后第2日（即停用镇痛泵后）开始口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，国药准字J20140072，规格200 mg/片），每次1片，每日2次，疗程为10 d。治疗组在常规治疗基础上，于术后第2日开始口服养血止痛汤和腕踝针治疗。养血止痛汤组成：黄芪20 g，当归15 g，丹参21 g，鸡血藤30 g，威灵仙24 g，秦艽12 g，香附12 g，桂枝9 g，乌药9 g，生地黄18 g，白芍21 g，牛膝15 g，甘草6 g；药材均由河南省洛阳正骨医院药房提供，水煎2次后混匀，分早晚2次口服，每日1剂，疗程为10 d。腕踝针：选取双侧踝部4、5、6区，采用华佗牌针灸针，规格0.25 mm×25 mm，患者取仰卧位，皮肤消毒后，医生左手拇指、食指绷紧患者皮肤，右手拇指、食指、中指夹持针柄，针尖朝向近心端，与皮肤呈30°角快速刺入皮下，进针约1.5寸，感觉针尖阻力由紧转为松软，松开针柄后针自然垂下并贴近皮肤，针尖将皮肤挑起形成小丘状，胶布固定针柄，留针8 h，每日1次，疗程为10 d。

1.4 观察指标 比较两组治疗前及治疗1、3、10 d后的疼痛评分以及腰部功能评分。疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无疼痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛，评分越高表明疼痛越严重。腰部功能评分：采用日本骨科协会下腰痛疾患疗效评定标准（JOA）：总评分最高为29分，最低为0分，评分越低表明功能障碍越明显。

1.5 疗效标准[7]显效：腰腿痛基本消失，VAS评分改善率≥70%。有效：腰腿痛部分消失，30%≤VAS评分改善率＜70%。无效：腰腿痛症状无明显改善，VAS评分改善率＜30%。VAS评分改善率=[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分]×100%，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，进行t检验。计数资料以（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗1、3、10 d后VAS评分均低于本组治疗前（均P＜0.05），对照组治疗3、10 d后VAS评分均低于本组治疗前（均P＜0.05），而对照组治疗1 d后与本组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗1、3、10 d后VAS评分均低于对照组同期（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组对照组n 32 32治疗前6.53±1.22 6.44±1.13治疗1 d 5.13±1.58*△6.03±1.31治疗3 d 4.06±1.39*△4.97±1.20*治疗10 d 2.28±1.30*△3.34±1.99*

2.2 两组治疗前后JOA评分比较 见表2。两组治疗前JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后JOA评分均高于本组治疗前（均P＜0.05），且治疗组治疗后JOA评分高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 32 32治疗前11.06±3.14 10.78±2.43治疗后22.63±3.53*△18.88±4.48*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 不良反应情况 对照组有2例患者出现腹痛、腹泻，予对症处理后均缓解，治疗组无明显不良反应。两组均无病例脱落或退出。

3 讨论

引起腰椎间盘突出症患者开放减压术后疼痛的原因有很多，目前较为认可的病因主要有术前误漏诊、手术指征/术式选择不当；术中定位不当、减压不彻底或过度牵拉；术后神经根水肿、硬膜外血肿压迫、硬膜外瘢痕粘连；手术创伤引起的外周敏感化、中枢敏感化、痛觉过敏、神经性疼痛等[8-10]。总之，术后疼痛产生是一个多环节的复杂过程，单一的治疗方法效果不理想。目前临床常联合应用非甾体抗炎药、阿片类药物、局部阻滞麻醉及自控镇痛泵等镇痛方式，即所谓的多模式镇痛，对腰椎术后疼痛治疗有一定的效果，但不尽如人意，且疗效较短、停药后易复发[11]。

中医学认为，腰椎手术创伤可损伤局部脉络而致气滞血瘀，即“不通则痛”；气随血脱而致气血俱虚，肢体失养，即“不荣则痛”[12-13]。养血止痛汤为洛阳平乐正骨的祖传方剂，是治疗颈肩腰腿疼主方，尤适于损伤后血虚兼瘀之证。方中黄芪、当归、丹参、鸡血藤、牛膝补血行血、祛瘀止痛；香附、乌药、桂枝、威灵仙、秦艽温经通脉、行气活血；生地黄、白芍滋阴养血、柔肝止痛；甘草调和诸药。诸药合用，共达行气活血、通络止痛、养血荣筋之用。腕踝针是张心曙教授结合传统针灸与现代神经学理论创立的一种针刺方法[14]，因其仅在腕部和踝部取穴，故称之为腕踝针。腕踝针具有操作简单、入针即效、持续镇痛、不良反应少等特点，无论是单用或是联合其他方法，对急慢性疼痛，甚至癌性疼痛均有较好疗效[5，15]。腕踝针的作用机制尚不完全清楚，但一般认为腕踝针可通过神经末梢的刺激传导至病灶部位，缓解局部肌肉痉挛，改善血液循环，同时使局部组织产生具有镇痛、抗炎作用的物质，从而缓解疼痛；腕踝针“入针即效”的特点可能与神经调节调节有关，而且趋向于与低级中枢或脊髓节段分布有关[5，16]。从文献报道来看，腕踝针在骨科、普外科等手术术后的疼痛管理中应用广泛，如李文龙等联合应用腕踝针治疗可明显降低髋关节置换术后关节疼痛VAS评分，减少镇痛药用量，且有助于术后髋关节功能的恢复[17]。刘春亮等在腹腔镜胆囊术前腕踝针留针12 h可降低术后切口及内脏疼痛的VAS评分，减少术后芬太尼用量，不良反应少[18]。但腕踝针在腰椎手术术后的应用却鲜有报道，因此本研究采用腕踝针和养血止痛汤加味治疗腰椎术后疼痛，以期为腰椎术后疼痛管理提供新的治疗方法。

本研究中应用的VAS和JOA评分在国内外广泛应用，可信度较高。本研究中治疗组治疗1、3、10 d后VAS评分均低于对照组治疗同期，且治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），提示治疗组镇痛效果优于对照组，尤其治疗组前3 d的VAS下降幅度明显，镇痛效果迅速；治疗后治疗组JOA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组的镇痛方法更有利于患者术后腰部功能的恢复。

综上所述，养血止痛汤联合腕踝针治疗腰椎间盘突出症疗效明显，可迅速缓解患者术后疼痛不适等症状，有助于术后腰部功能恢复，从而提高手术治疗效果及患者满意度。