定点医疗机构落实应用国家医保信息业务编码的实践与思考——以浙江省某三甲医院为例

钟建苗 高奇隆 朱佳英 朱立明

国家医保信息业务编码（以下简称国家医保码）是我国各类医保业务全国统一的“电子身份证”。基于“需求导向、急用先立”等原则[1]，国家医保局先行制定并发布了医保疾病诊断与手术操作、医疗服务项目、医保药品、医用耗材等15项业务的国家医保码标准。2020年11月，国家医疗保障局发布《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51号），要求各医保部门、定点医药机构做好15项医保信息业务编码标准的贯彻执行工作（以下简称贯标工作）[2]。由此，国家医保码的落实与应用成为2021—2022年各级医保管理部门的紧要任务。定点医疗机构作为最主要的医保信息业务流通地，是国家医保码的应用主体，其能否及时使用国家医保码替换原有编码、替换后的带码结算能否顺利、患者正常就医流程能否得到保障决定了贯标工作是否真正落实。本文基于“结构-过程-结果”（structure-processoutcome,SPO）理论回顾了浙江省某三甲医院贯彻执行国家医保信息业务编码的实践历程，并对贯标工作进行了经验总结与思考，旨在为“十四五”时期全民医保治理环境下的医院医保管理与信息化建设提供工作参考。

1 国家医保码的作用与意义

“十四五”开局之年，我国医保事业发展态势良好。一方面，经过20余年的探索与努力，多层次医疗保障制度框架基本形成，全民医保格局初显[3]；另一方面，以按疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups,DRG）付费为代表的医保支付方式改革、药械集中带量采购、医保异地就医线上结算、医保信息化智慧监管等工作稳步推进，各级医保部门、定点医药机构的医保精细化管理能力日益提升。但同时，医保发展过程中痛、难点仍存，其中具有代表性的就是医保制度碎片化现状下各地政策各异、信息业务编码不一，中央与地区、地区间的医保信息交互缺少“通用语言”，阻碍了宏观层面的大数据准确监管与政策调控以及微观层面的医保信息业务的顺畅经办[4]。作为地区间医保信息业务交流的“通用语言”，国家医保码能破除医保信息流通的“沟通障碍”，是推进全国医保信息化建设的基础，对落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》与国务院办公厅《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）中“统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统”相关要求具有全局性意义[4-5]。同时，国家医保码的应用也为异地就医、医保监管、大数据分析等工作提供了更强的信息化助力，有利于进一步优化全民医保格局下的国家医保治理能力。

2 浙江省某三甲医院贯标实践

SPO理论又称质量三环节理论，是卫生服务质量评价的经典理论，由美国医疗质量管理之父Avedis Donabedian于1966年提出。在这个理论中，卫生服务被看作由结构、过程和结果三个环节构成的系统，三者关系是：结构使过程成为可能，过程促使短期和长期结果的产生[6]。起初，Donabedian仅将SPO理论用于分析存在医患交互的医疗服务，后来许多学者对其适用范围做了进一步拓展，使其也成为分析、评价卫生政策与卫生项目的常用理论。

医院的国家医保码贯标工作可被视为一个卫生管理项目，适用于SPO分析。对于贯标工作，结构环节主要包含贯标方案制定、组织分工与医院信息化基础等要素；过程环节主要包括编码更新、贯标问题与反馈、应急预案制定等要素；结果环节主要包括贯标率、带码结算率、就医秩序等要素。

2.1 结构环节 2021年5月18日，浙江省医疗保障局召开国家15项医保信息业务编码标准全省贯标业务动员与培训会，强调了贯标工作的重要性与紧迫性，培训了贯标的方法、途径，明确了工作内容与要求。15项编码标准中，共有11项需要定点医疗机构进行贯标。浙江省某三甲医院及时根据省局部署开展一系列前期工作，包括以下几点。

2.1.1 确定贯标方案 5月20日，医院党政领导班子于医院周会部署医院贯标工作，公布了贯标工作的整体方案，依照上级要求，确定要于6月15日前完成11项国家医保码贯标任务。

2.1.2 明确组织结构与部门分工 贯标工作由分管医保的院领导作为第一责任人，医保物价办公室（医保办）作为牵头执行部门。除医保办外，参与贯标的部门还包括信息中心、医务部、护理部、药学部、物资采购中心及病案与统计室。分工方面，医保办、医务部等非信息技术部门主要负责定点医疗机构、医师、护士等国家医保码的对应、转换工作。信息中心主要负责按国家、省市要求完成信息接口改造，同时辅助其他部门开展编码转换工作，见表1。

表1 浙江省某三甲医院各职能部门贯标工作分工

为提升贯标工作效率，医院还建立起贯标工作例会机制，由医保办牵头每周召开贯标工作例会，各职能部门在会上汇报、跟进各自负责贯标内容的进展，同时反馈需其他部门协同解决的问题等。

2.1.3 医院信息化建设基础 医院与和仁科技、国新健康、图特等信息技术服务公司建立长期合作，已具备良好的以医院信息系统（hospital information system,HIS）为主干的信息化基础。贯标前，医院已在HIS中建立起医疗服务项目、药品、医用耗材、疾病诊断与手术共4个模块的编码数据库，对应贯标要求还需新增定点医疗机构、医保结算清单、医保医师、医保护士、门诊慢性病与特殊病、日间手术病种等6个数据标签或数据库。

2.2 过程环节

2.2.1 编码更新 编码更新分两种情况：对于原先无码的项目，直接赋予国家医保码；对于原先有码的项目，以国家医保码替换原码。

原先无码项目中，对于医保医师与医保护士，先由医务部与护理部整理医院医师与护士的职业信息，再由医保办统一提交申请对应的“D”“N”开头国家医保码，最后由信息中心创建新的编码库导入国家医保码进行维护。对于门诊慢性病与特殊病、日间手术病种，主要由病案与统计室在上传病案首页时添加对应的国家医保码。定点医疗机构国家医保码由医保办直接申请，医保结算清单的国家医保码在医保结算时生成，由信息中心直接维护。

原先有码项目中，医疗服务与药品皆为一码对应一服务或药品，因此由医保办与药学部直接整理两项目旧码与新码的映射关系，再由信息中心以国家医保码替换旧数据库中的编码。疾病诊断与手术操作的国家医保码则由病案与统计室于病案首页直接维护。而由于同一商品下有多种规格，医用耗材存在旧编码“一对多”现象，其贯标工作相对复杂：先由物资采购中心根据报备信息整理耗材的国家医保码，再由医保办根据同一耗材下各品规对应的流水号将国家医保码与流水号进行拼接，最终形成“20位国家医保码+7位流水号”的27位拼接码，用于后续数据上传。

2.2.2 贯标中的问题与对策 至6月中旬，编码更新工作基本完成，但仍有部分药品、耗材还无法赋予国家医保码。其中，未贯标药品多因当时政策还未确定其国家医保码（如部分精神药品、麻醉药品、毒性药品、放射性药品）因而无法贯标；未贯标耗材多因材料供应商未完成备案流程而缺少流水号导致无法形成完整的27位编码。此外，来医院就诊的离休干部较多，一些适用于离休干部的项目已有特殊的离休结算编码，改为国家医保码将直接影响离休干部正常结算。6—11月，医院持续收集特殊项目无法贯标的问题，及时向上级部门反馈，并随后续政策的调整陆续完善贯标工作。

2.2.3 制定应急预案 为保障患者就医秩序，避免因部分项目贯标不准确而无法正常结算的问题，医院医保办与省、市医保中心沟通后，协同信息中心制定了国家医保码业务无法正常结算时的应急预案：对于结算报错，先由医保办核验医院更新的国家医保码是否无误，如有误，则由信息中心在后台维护修改；如无误，则发送至医保中心查找原因，同时建议患者先行垫付费用，事后经人工核验再作报销。

2.3 结果环节

2.3.1 贯标率 截至12月，医院实现了定点医疗机构、医保结算清单、门诊慢性病与特殊病与日间手术病种的国家医保码实时维护，并完成1 282名医保医师、1 765名医保护士、34 266个疾病诊断与13 687项手术操作、6 455种耗材、7 652种医疗服务项目的贯标工作，有明确国家医保码的项目贯标率均达100%。

2.3.2 带码结算率 12月1日起，医院开始国家医保码带码试结算与数据上传工作。同时，以周为单位统计诊疗、药品与耗材的带码结算率。贯标后诊疗、药品与耗材的带码结算率每周持续上升，至12月26日各项目的带码结算率均超过98%，总带码结算率达98.99%。这表明，国家医保码正在医院结算环节得到逐步稳定的应用，为未来的医保监管、大数据分析等工作打下良好基础。

2.3.3 结算秩序 试结算过程中，部分患者遇到因编码校验错误而无法正常结算的问题，降低了总带码结算率。受益于应急预案，患者通过后台信息维护或先行自费多能顺利完成结算过程，使得医院在贯标后保持了良好的结算秩序。

3 医院贯标工作总结与思考

3.1 高效的医院管理是贯标的重要保障 国家医保码贯标是一项系统性工作，任务目标繁杂、涉及部门众多，是对现代医院管理能力的一次考验。基于SPO理论分析可以看出，笔者医院贯标工作组履行好“计划、组织、协调、控制、预测”五大管理职能，完成了一次高效的医院管理。结构层面，明确的贯标方案与组织分工、编码信息化管理基础为贯标工作有计划、有秩序地开展做好了前期准备。过程层面，在医保办的协调下，各部门有序推进所负责信息业务的国家医保码更新任务，遇到问题可以及时反馈并与信息等部门合力解决。同时，预测国家医保码启用后结算可能出现的问题，通过应急预案实现预控制。结果层面，贯标工作成效显著，各信息业务均完成贯标，诊疗、药品、耗材带码结算率维持高水平并持续上升，贯标后就医秩序良好。正是有了高效医院管理的保障，贯标工作才得以顺利开展。

3.2 与政策制定者的有效互动促进贯标落实 贯标工作启示，医保贯标政策与医院贯标实践相互影响、相互促进。政策制定者一开始难以制定涵盖所有医院业务需求的贯标政策，使医院在贯标过程中遇到诸如无国家医保码可对应的问题，影响贯标工作向前推进。但随着医院的及时反馈，政府也得以针对性地出台补充政策，提供解决方案。医院与医保部门的有效互动促进贯标任务得以在持续沟通中逐渐落实。

3.3 贯标后医保管理在医院管理中的定位愈发重要 国家医保码在医院的落地应用意味着医保管理在医院管理中的定位将愈发重要。首先，在医保基金补偿层面，未来基于国家医保码的大数据分析将持续为完善DRG支付等医保政策提供参考，因此医院必须不断提高医保管理的规范性、科学性，以助力医保支付政策获得合理调整，从而保障医保基金对医院的适宜补偿。其次，在患者体验层面，国家医保码化解了不同地区间医保信息业务交流的壁垒，医院医保结算流程的及时调整将极大提升异地就医患者的就医体验。最后，国家医保码强化了医保部门对医院医保的监管能力，医院必须进一步重视内部医保监管，以应对可预见的、基于统一医保码的更精细、全面、严格的外部医保监管形势。

3.4 “整合型”医保治理推动“适外型”数字医院建设随着全民医保的持续发展，我国医保治理的顶层设计进一步加强，医保政策的整体性、统一性色彩更为鲜明，贯彻执行国家医保码标准正是其中的代表性举措之一。此次贯标工作还启示，在“整合型”医保治理环境下，医院数字化建设过程中必须重视和加强信息系统的“适外型”改造，不仅要满足医院自身日常运营的需要，还要提前做好适应未来越来越多的各类信息联通互认治理需求的准备。