经食管实时三维超声引导继发孔型房间隔缺损封堵的临床疗效研究

丁智锋，史学功，赵韧，金朝龙，肖洁，盛哲

房间隔缺损（ASD）封堵术最初于1976年由King等[1]报道成功应用于临床治疗，因其具有无开胸手术创伤、无体外循环损伤等诸多优势，ASD介入封堵技术得到飞速发展，尤其是Amplatzer双盘封堵器应用于临床以来，介入封堵治疗继发孔型ASD逐渐成为主流的手术方式。但在X线引导的ASD介入封堵过程中，患者和手术医生均暴露于放射线下，多数患者需同时使用造影剂，可能会引起过敏反应和肾脏功能受损[2-4]。随着医源性损伤逐渐受到人们的重视，国内率先开展超声引导下无放射线经皮介入治疗结构性心脏病[5,6]。本研究通过对经食管实时三维超声心动图监测和引导封堵继发孔型ASD进行分析，探讨其临床疗效及应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年10月至2020年6月于安徽医科大学第一附属医院采用经食管实时三维超声引导封堵的51例继发孔型ASD患者的临床资料。其中男性14例，女性35例；年龄14～67岁，平均年龄为（36.86±16.97）岁。纳入标准[7]：①年龄≥2岁或体重≥10 kg；②缺损直径≥5 mm，伴有右心容量负荷增加的继发孔型ASD，缺损距边缘结构（如冠状静脉窦、肺静脉及腔静脉）的距离≥5 mm，距房室瓣≥7 mm；③封堵伞左房侧的直径不大于房间隔的总长；④外科术后补片边缘残余分流。

1.2 仪器与方法术中采用西门子ACUSON SC2000彩色多普勒超声诊断仪，配有Z6Ms经食管三维容积成像探头和4V1c经胸二维成像探头。患者于术前24 h内经胸测量ASD最大径及相关心脏结构及功能参数。患者全麻后嘱患者仰卧位行食管超声检查，分别应用2D、实时3D真容积和Dar't模式测量缺损最大径并观测缺损形态及各残缘长度，穿刺右侧股静脉建立输送轨道，导丝进入右房后启动实时3D真容积和Res模式监测导丝头端进入左房，随后输送鞘管和封堵器，先释放左房面伞盘，后撤封堵器使其贴紧房间隔再释放右房面伞盘，反复行推拉试验确定封堵器固定无移位。术后观察左右房面伞盘是否平行、对称，封堵器位置、边缘以及封堵器随心脏跳动的变化情况。

1.3 随访患者术后3 d、1月、6月随访分别行超声心动图检查，左室长轴切面观察左房前后径（LAD）、左室舒张末前后径（LVD）、M-型超声评估左室射血分数（LVEF），心尖四腔心切面描记右室面积变化分数（FAC），观测右房横径（RAD-T）、右房长径（RAD-L）、右室横径（RVD），根据三尖瓣口最高反流压差、下腔静脉内径及塌陷率来估算肺动脉收缩压（PASP）。同时评估封堵器有无位置变化，边缘有无残余分流，有无影响瓣膜启闭情况等。心电图评估患者有无心率失常发生如房室传导阻滞等。患者若连续2次以上随访无应答则计入失访病例。

1.4 统计学分析采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。所有计量资料以均数±标准差（±s）描述，术前术后比较采用配对样本t检验，采用Pearson相关分析法进行相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况51例患者中成功置入Amplatzer双盘封堵器49例，手术成功率为96%（49/51），封堵器腰部直径在12～40 cm。2例患者置入失败，其中1例术前超声评估可行封堵治疗，但术中探查其下腔静脉边缘薄弱，随心动周期摆动，加大封堵器型号释放后仍支撑力不足无法固定，遂行外科手术治疗，手术顺利。另1例患者左房内伞盘释放后始终与房间隔无法平行贴合，遂改经胸小切口封堵治疗，手术顺利。值得一提的是，手术成功的患者中有3例采用肺静脉释放法[8]成功行封堵手术，图1。

图1 ASD封堵手术前后经食管二维及三维超声心动图影像

2.2 封堵器型号的选择49例患者封堵术中二维测量的ASD最大径为（18.34±6.29）mm，三维测量ASD最大径为（23.60±7.38）mm，选用封堵器腰部直径为（26.00±7.80）mm，术后未出现封堵器脱落、移位。线性相关分析表明两种测量方法所得ASD最大径与选用的封堵器型号呈正相关（r=0.927和0.984，P均＜0.01），但三维测量最大径与术中所选用封堵器型号的相关性更好，表1。

表1 测量值与封堵器型号选择的相关性分析

2.3 随访情况术后随访期间，4例患者术后6月未按时就诊，采用均值替代其随访数据进行后续的统计学处理。封堵治疗术后3 d，有2例封堵器边缘可见星点状残余分流，未经特殊处理，术后1个月随访时分流消失。随访期间未出现封堵器位置变化，封堵器表面未发现血栓附着，未观察到封堵器侵蚀、心律失常等并发症的发生。

与术前相比，49例患者在封堵治疗术后3 d、1月及6月随访过程中，LAD、LVD、 RAD-T、RAD-L、RVD、PASP、FAC等均有不同程度改善。其中，LAD术后1月和术后6月与术前及术后3 d相比明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。LVD术后3 d较术前有所增大，术后6月较术后3 d进一步增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。而RAD-T、RAD-L、RVD等右心结构参数与术前相比，术后3 d明显减小，术后1月和术后6月与术后3 d相比亦明显减小，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PASP、FAC等参数在手术后与术前相比有所改善，但在术后1月和术后6月随访时与术后3 d相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。LVEF在术后随访期间无明显变化（P＞0.05），表2。

表2 ASD封堵治疗前后心脏结构和功能变化

3 讨论

房间隔缺损（ASD）是最常见的左向右分流型先天性心脏病之一，约占所有先天性心脏畸形的13%，而继发孔型ASD是由于继发隔没有覆盖继发孔所造成部分房间隔缺失，是其最常见的类型[9]。目前临床上主要的治疗方法包括：开胸或胸腔镜下修补ASD、X线引导经皮封堵ASD、经食管超声心动图引导经胸封堵及经皮封堵ASD等。由于兼顾了微创和零射线等优点，经食管超声心动图引导经皮封堵ASD的临床应用价值得到医生和患者的认可。本次研究采用经食管实时三维超声心动图监测和引导封堵继发孔型ASD，实时三维成像更能准确地诊断ASD的类型、数目、形状、缺损口大小及周边残缘情况，并精确地指导封堵器型号的选择提高了封堵手术的成功率，随访期间心脏结构和功能逐步恢复，治疗效果值得肯定。

经食管实时三维成像能够清晰显示鞘管和导丝头部位置，同时为术者提供ASD的立体形态，有助于术者对于ASD空间位置关系的理解，而对于ASD最大径的精确测量更是直接影响封堵器型号的选择乃至决定封堵手术成功与否。本次研究过程中发现，二维超声无法预知ASD的具体形状及方位，只能扫查多个切面取最大值，当缺损不规则时测量值容易低估缺损的大小。术中根据三维图像测得数值与封堵器直径的相关性更好，能够为术者选择封堵器提供更准确的依据，与钟敏等[10,11]研究结果一致。封堵术后由于封堵器易影响瓣膜开放和关闭，需观察封堵器位置、形状，与邻近组织的关系，封堵器的正确放置可以减少术后封堵器残余分流、位置改变、阻碍腔静脉回流等并发症的发生。术中采用实时三维成像能够实时显示封堵器位置、左房面伞盘有无回缩不良，清楚显示左右房面伞盘是否与房间隔之间紧密贴合，伞盘之间是否平行、对称，以及封堵器随心脏跳动的变化情况。当伞盘出现移位或非对称分布时，须密切观察，因为此时封堵器有脱落的风险[12]。

有研究表明[13]，ASD封堵术后早期心脏几何结构即可发生显著变化，ASD患者由于右心血容量增多引起右心扩张，ASD封堵术后即刻患者右心容量负荷得到纠正从而减轻了其高动力循环状态，右心结构功能逐渐恢复并将建立新的动态平衡。在本次研究随访过程中，患者封堵术后3 d与术前相比，心脏结构、右心功能均在短期内得到逆转，肺动脉收缩压也有所回落，差异有统计学意义（P＜0.05）。左心功能与术前比较无明显提高可能是由于手术患者术前无明显左心功能不全，同时与左心系统对于容量负荷的代偿能力较好有关。术后1月和6月与术前比较，患者心脏结构和功能指标均有改善，手术疗效稳定[14-16]。本次研究过程中有3例患者主动脉侧残缘较为短小，左房侧伞盘释放后始终无法调整至房间隔平行故尝试采用了肺静脉释放法获得成功，另有报道指出球囊辅助技术和改良鞘管也能提高手术的成功率[17]。相信随着技术的发展更迭，ASD封堵的适应症将进一步放宽，更多的ASD患者能够从微创介入的治疗方法中获益。本次研究受限于病例数较少，对于心脏功能的评估未采用更准确的三维容积指标，后续的研究将通过增加病例数及评估指标来克服。

目前超声引导下的ASD封堵已广泛应用于临床，ASD残缘、周边毗邻信息的评估及封堵器型号的选择对于手术的成功至关重要。经食管实时三维超声能够填补二维超声的局限为术者提供更为直观的诊断信息，监测和引导继发孔型ASD封堵手术创伤相对较小，治疗效果肯定，值得完善推广，对于符合封堵条件的患者可以作为首选的治疗方式。