焦点解决团体治疗改善抑郁障碍生存质量和自我效能感的随机单盲研究

王 维 ，张 婧 ，张勇辉 ，段登艾 ，廖欣菊 ，王 芳 ，宋精玲

（1）云南省精神病医院精神康复二区，云南 昆明 650224;2）昆明医科大学基础医学院病理学与病理生理学系;3）电镜室，云南 昆明 650500）

抑郁障碍是目前发病率最高的精神障碍之一，指由各种原因引起的以明显且持续不能缓解的心境低落为主要临床症状特征的一类心境障碍。在第2 版《中国抑郁障碍防治指南》中推荐使用药物治疗联合心理治疗的方案来提高抑郁障碍的疗效[1]，并且提出目前对于抑郁障碍的药品，A 级推荐的仍是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin re-uptake inhibitor，SSRI），笔 者在复习了众多文献后发现艾司西酞普兰作为最新的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，是疗效和耐受性最为平衡的药物之一[2-4]，但是指南认为对于采用何种心理治疗方法及各种心理治疗的具体操作仍需要进一步的系统研究。目前在进行的很多心理治疗方法缺乏系统的流程和操作指导意见，治疗结果容易受到治疗师自身经验和风格的影响，难以评估其方法本身的疗效，并且目前难以找到一种心理治疗能被所有患者接受且有效。焦点解决团体治疗（solution focused group therapy，SFGT）是目前新的团体心理治疗方法，国内多在学校教育及社会工作中使用[5]，该治疗法在操作过程中有详细的指导方法和流程，可减少治疗师自身经验和风格影响的因素，便于达到同质化操作。本研究在国内首次将该治疗用于治疗抑郁障碍患者，旨在拓展抑郁障碍的有效心理治疗方法，让患者有更多的选择。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2020 年10 月至2021 年3 月云南省精神病医院收治的抑郁障碍患者。纳入患者84 例，纳入标准：（1）年龄18～55 岁；（2）初中以上文化程度，可以配合完成认知治疗及心理测试者；（3）患者的诊断符合ICD-10 中抑郁障碍的诊断标准[6]；（4）患者的病程均超过2 周；（5）治疗开始前汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）基线评分大于20 分[7]。排除标准：（1）伴有严重躯体疾病或躯体疾病可能会妨碍治疗者；（2）排除合并有其他精神障碍或符合伴有精神症状的重度抑郁发作诊断者；（3）入组时处于妊娠或哺乳期者；（4）研究开始前1 个月内使用过抗精神病或抗抑郁药物者；（5）患者既往使用艾司西酞普兰达有效治疗剂量，且疗程持续12 周以上，仍无显著疗效者；（6）根据研究者评估，有明显自杀或者伤害他人风险的患者。本研究在启动前告知入组患者及其家属研究内容及目的，并自愿签署知情同意书，研究通过云南省精神病医院伦理委员会审批授权后实施，伦理审核编号：202007。

脱落标准：（1）患者或其法定监护人要求退出研究或失访者；（2）患者在研究期间出现除抑郁障碍以外的其他精神障碍者；（3）患者出现不能继续参加治疗情况者；（4）研究期间无法耐受艾司西酞普兰需要换用或者联用其他药物者；（5）研究期间发生妊娠者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具（1）自制一般情况调查表：包括患者一般情况（性别、年龄、婚姻状况、是否伴有躯体疾病）病史资料（病程、发病次数、既往用药情况）；（2）汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）内含24 条项目，＞35 分评估为重度抑郁，20～35 分评估为肯定存在抑郁，分数越高代表抑郁症状越严重。信度：其总分评定的信度系数r为0.88～0.99，效度：国外研究结果，与GAS 的相关系数，r为0.84 以上。国内研究显示，对抑郁症状严重程度的评定经验真实性系数为0.92[7]；（3）精神病人生存质量问卷（social disability screening schedule，SDSS）专门用于衡量精神病人生存质量的特异性量表，分生理、心理、社会和症状四大维度。每个条目都采用5 级评分法，各维度与总量表分分别以累积得分法计算，分数越低提示生存质量越高。量表内部一致性的克朗巴赫系数，总量表为0.88，效度方面，结构效度解释总方差64%。内容效度检验：各条目与各分量表的相关系数为0.31-0.73。标准关联效度：量表总分与SF-36 总分相关系数为-0.682[8]；（4）一般自我效能感量表（genera self-efficacy scale，GSES）内容为人们对自己行动的控制或主导。中文版的GSES 内在一致性系数为0.87，7d 间隔的重测信度为0.83。效度方面，GSES 的10 个项目和总量表分的相关在0.60 和0.77 之间，具有良好的信度和效度。该量表共 10 个项目，采用李克特4 点量表形式，各项目均为1～4 评分，分数越高提示自我效能感越高[8]。SDSS 和GSES 分别在治疗开始前及开始后4 周、8 周进行随访调查。

1.2.2 项目实施者在研究过程中评估者与治疗师不能为同一人群，患者的分组方案不能告知评估者，对评估者实施单盲管理。

在研究开始前分别对治疗师和评估者进行培训，治疗师主要培训内容为：焦点解决团体治疗方法的理论及实际运用，讨论制定焦点解决团体治疗的内容和组织形式，要求开展团体治疗时需要同时有一个治疗师及一名助手在场，治疗师及助手都为有心理治疗经验，从业3 a 以上的精神科医师或高年资精神科护理人员。评估者培训内容为：掌握各个评定量表的评定方法。

1.2.3 治疗方案将纳入研究的84 例患者依据编号随机法分为对照组42 例和治疗组42 例。

1.2.4 治疗方案对照组：应用单一草酸艾司西酞普兰（山东京卫制药有限公司；国药准字H20 103548；生产批号：1809219）治疗，起始剂量为5 mg，每日 1 次，在1 周内调整治疗剂量为10～20 mg，每日1 次，疗程为 8 周。治疗期间允许短期（2 周内）小剂量使用苯二氮卓类药物改善患者睡眠。

联合组：应用焦点解决团体治疗联合艾司西酞普兰，其中草酸艾司西酞普兰的用量用法与对照组一致，同样治疗期间允许短期（2 周内）小剂量使用苯二氮卓类药物改善患者睡眠。焦点解决团体治疗采用团体治疗方式，每组参与人数为8～12 例，每周治疗1 次，共治疗8 周。

焦点解决治疗（solution -focused brief therapy，SFBT）是以探讨与思考解决问题为核心的心理治疗方法，在治疗中协助个案想象和思考他所期望的情形发生时会出现哪些变化，有哪些不同，以便发现解决问题的必要条件。治疗过程中重点是关注个案的特性、力量与偏好，具有更尊重人性的特点。SFBT 具有明确的可操作性的技术，即：一般化、咨询前改变的询问、例外询问、预设性的询问、奇迹询问、应付询问、关系询问、振奋性的鼓舞、赞许、改变最先出现的迹象、EARS（指引发、扩大、增强、再次开始）询问、任务/家庭作业，使其在治疗过程当中能够保证治疗师不偏离总体治疗导向[9-11]。随着SFBT 的发展，逐渐形成了焦点解决团体治疗（solution focused group therapy，SFGT）。SFGT 是将焦点解决治疗的理论和技术融入团体心理治疗中，在治疗过程中不断开发和利用团体成员自身的心理资源，寻找并且获取个人与团体共同目标，并探讨达成目标的方法，在团队成员之间达成相互支持、鼓励的关系，最终做到使团体成员相互赋能，促进心理康复。

SFGT 每组8～12 名患者参加，每次约90 min，每周1 次，具体治疗方案如下：第1～2 次团体成员互相介绍熟悉，建立治疗关系，收集信息，采用一般化、支持鼓励等方式鼓励团体成员表述自己的问题，采用奇迹询问等方式帮助团体成员对问题形成正性的描述，明确想要达到的正性目标；第3～6 次采用列外询问、应付询问、关系询问、EARS 询问等方式激发团体成员发现自身解决问题的能量，并且通过团体的力量让成员发现多途径解决问题的可行性，依据其偏好及个性特征创造性的构建解决问题方案，并在每次治疗后提出任务；第7～8 次聚焦于改变出现的迹象，通过振奋性的鼓舞、赞许，巩固疗效，处理分离焦虑，结束治疗。

1.3 统计学处理

使用SPSS22.0 统计软件进行数据分析。计量资料首先进行正态性检验，服从正态分布则采用均数和标准差（±s）表示，2 组的差异性分析采用独立样本t检验；服从偏态分布采用中位数和四分位间距M（P25，P75）表示，组间差异采用秩和检验；计数资料采用频数和构成比（%）表示，组间的差异性分析采用卡方检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完成情况

本研究共入组84 例患者，依据分组方案，42 例进入联合治疗组，42 例进入对照组。8 周治疗结束后，2 组共脱落18 例（21.43%），其中联合治疗组共脱落8 例（19.05%），对照组脱落10 例（23.81%），进行卡方检验，结果提示2 组脱落率对比无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.2 均衡性检验

统计联合治疗组和对照组完成病例基础情况，结果提示2 组患者在性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、病程、发病次数、基础HAMD 评分方面均无差异（P＞ 0.05），见表1。

表1 联合治疗组和对照组抑郁发作患者均衡性检验[n（%）/M（P25，P75）/（±s）]Tab.1 Balance test of depression patients in combined treatment group and control group [n（%）/M（P25，P75）/（±s）]

表1 联合治疗组和对照组抑郁发作患者均衡性检验[n（%）/M（P25，P75）/（±s）]Tab.1 Balance test of depression patients in combined treatment group and control group [n（%）/M（P25，P75）/（±s）]

2.3 2 组治疗前后SDSS 评分结果

2 组在治疗前SDSS 各分量表及总分均无差异，治疗第4 周联合治疗组各分量表及总分评分均低于对照组（采用独立样本t检验，检验时通过莱文方差等同性检验，结果Sig.值均＞ 0.05，数据具有方差齐性），且具有统计学差异（P＜ 0.05），治疗第8 周时，联合治疗组在生理、心理、社会及总分方面评分低于对照组（采用独立样本t检验，检验时通过莱文方差等同性检验，结果Sig.值均＞0.05，数据具有方差齐性），且差异有统计学意义（P＜ 0.01），症状分量表评分降低，有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 联合治疗组和对照组SDSS 量表评分[（±s），分]Tab.2 SDSS scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

表2 联合治疗组和对照组SDSS 量表评分[（±s），分]Tab.2 SDSS scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

* P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01。

2.4 2 组治疗前后GSES 评分结果

联合治疗组与对照组GSES 评分比较，采用独立样本t检验，检验前通过莱文方差等同性检验，结果Sig.值均＞0.05，数据具有方差齐性，在干预前无明显统计学意义的差异，在干预第4 周及第8 周，联合治疗组得分均高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 联合治疗组和对照组GSES 量表评分[（±s），分]Tab.3 GSES scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

表3 联合治疗组和对照组GSES 量表评分[（±s），分]Tab.3 GSES scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01。

3 讨论

2005 至2017 年的中国疾病负担研究[12]显示非致死性疾病导致的寿命损失（years lived with disability，YLD）抑郁症排在第2 位，WHO 2014年调查结果[13]显示全球抑郁症患者估计有约3.22 亿例，占世界人口总数的4.4%，2019 年黄悦勤教授团队在柳叶刀发表的最新流行病学研究成果[14]提示我国目前心境障碍终身患病率为7.37%，排在所有精神障碍患病率（不含老年痴呆）的第二位。抑郁障碍对患者个体及整个社会的影响都极为严重。本研究对焦点解决团体治疗联合艾司西酞普兰药物治疗与单使用艾司西酞普兰药物治疗抑郁障碍的2 组患者进行疗效评估，在评估过程中采用了评分者单盲、随机分组对照研究法，研究初始2 组患者在性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、发病次数、基础HAMD 评分方面无差异，联合治疗组在病程方面长于对照组。评估结果提示2 组均有部分患者脱落，联合治疗组脱落率稍低，但2 组的脱落率比较无明显统计学意义。焦点解决团体治疗联合艾司西酞普兰药物治疗在降低患者生存质量的各个分量表评分和总分方面均优于单独使用艾司西酞普兰治疗组，在提高自我效能感方面也优于单独使用艾司西酞普兰组。提示焦点解决团体治疗法对改善抑郁障碍患者生存质量及提高其自我效能感有效。

个体焦点解决治疗被运用于改善抑郁、焦虑、癌症、脑卒中等多种躯体疾病患者的心理健康状态已经有较多的研究，但个体治疗成本高，难以推广[15-17]。本研究首次针对抑郁障碍患者设计了焦点解决团体治疗方案，研究结果提示该方案具有良好的可操作性，有推广使用的价值。但因为是首次实施，且焦点解决治疗方法由国外引进[18]。在过程中难免遇到某些询问方式难以让患者理解，或者难以启发患者进行奇迹询问的想象等问题，在未来需要加强对治疗方法的不断改进。

本研究也存在研究样本偏小，对脱落患者缺乏相应统计分析等问题，今后可以扩大样本量，加入更多的统计分析方法，从而更加充分的评估其对抑郁障碍患者的临床疗效，并为抑郁障碍患者的治疗方法提供更科学的依据。