两种不同开口类型内镜黏膜下挖除术治疗胃固有肌层肿瘤的临床疗效比较

何金财，肖小芳，宋鹏，吴联晖，邱华彬，罗蕾，林国伟

（福建医科大学附属三明第一医院消化内镜室，福建 三明 365000）

2008 年周平红等[1]将内镜治疗固有肌层肿瘤的技术命名为内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE），与传统外科手术比较，其具有操作时间短、创伤小、术后恢复快等优点[2]，广泛应用于临床，但由于ESE 操作难度大，且肿瘤位于胃壁深层，难以避免发生出血、穿孔、肿瘤分块切除，甚至治疗失败等情况，而寻找一种安全、有效的方法并加以推广一直是内镜医生探索的方向。基于此，本研究选取本院收治的胃壁间型固有肌层直径＜2 cm的肿瘤患者作为研究对象，旨在分析比较应用“一”字开口法与去顶法行ESE 治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年1 月至2019 年12 月于本院收治的86 例壁间型直径＜2 cm胃固有肌层肿瘤患者的临床资料，将接受“一”字开口法治疗的患者作为对照组（n=38），接受去顶法治疗的患者作为研究组（n=48）。对照组男12 例，女26 例；年龄30～71岁，平均（54.26±11.64）岁；肿瘤大小0.6～1.8 cm，平均（1.2±0.4）cm。研究组男27 例，女21例；年龄35～75 岁，平均（53.01±12.49）岁；肿瘤大小0.5～1.8 cm，平均（1.1±0.4）cm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经过本院伦理委员会审核批准。纳入标准：①于本院消化内镜室经胃镜、超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、增强CT 诊断为壁间型直径＜2 cm 胃固有肌层肿瘤者；②于本院行ESE 者；③患者及家属对本研究知情同意且签署知情同意书。排除标准：①腹部增强CT 检查存在胃周围淋巴结肿大及腹腔肿瘤转移至胃固有肌层等情况；②1 次手术挖除多发病灶；③联合使用套扎、隧道辅助等方法；④凝血功能异常及严重心肺功能障碍等。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前需完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片及感染性疾病免疫筛查等检查，必要时完善动态心电图、超声心动图、肺功能检查。长期服用抗血小板及抗凝剂者，术前停药1周。术前禁食8 h、禁水2 h。术前详细告知患者及家属手术的优点、存在的风险，及术后可能需追加外科手术等其他治疗。

1.2.2 手术器械 Olympus GIF-Q260J 电子胃镜，PENTAX EG-3630U超声内镜，探头频率10～12 MHz，扫查方式为纵轴电子线阵扇扫，ERBE VIO-200S高频电[含氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）装置]、IT 刀（Olympus，型号：KD-611L）、Dual 刀（Olympus，型号：KD-650L）、三抓钳、圈套器、钛夹（南京微创，型号：ROCC-D-26-195）、NM-4M-1内镜用注射针、FD410LR电凝钳、透明帽（Olmpus，型号：D-201-12402）、CO2气泵（杭州安杰思，型号：CR4500）。

1.2.3 治疗方法 两组均在采用ESE手术治疗，患者麻醉前口服胃镜润滑胶，气管插管进行全身麻醉，取左侧卧位，胃镜头端安装透明帽，使用CO2作为灌注气体，插镜进入胃腔后，使用0.9%氯化钠溶液反复冲洗全胃黏膜。

对照组：①标记，观察病灶，于隆起的顶部选择假想“一”字切口，运用APC或Dual刀于隆起中央黏膜处沿着假想“一”字切口进行3～5点的标记，两侧标记点落在病灶隆起边缘正常黏膜上，标记点呈“一”字排列；②注射，于隆起两侧外缘的两点标记处黏膜下注射0.2 ml 亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司，国药准字H32024827，规格：2 ml∶20 mg）和100 ml 0.9%氯化钠溶液的混合液，逐步向中央标记点注射，直至中央标记点处也有黏膜下的充分隆起（避免切开时损伤到瘤体）；③“一”字切开黏膜层，使用Dual 刀沿标记点“一”字切开黏膜层；④寻找瘤体并剥离，直至瘤体完整挖除，内镜前端透明帽沿着切口拨开黏膜层使用IT刀分离黏膜下层，寻找并暴露下方瘤体，而后沿瘤体周围剥离，注意瘤体两端部分可能呈角状深入肌层，需完整挖除；沿瘤体剥离时，如有少量出血则直接用IT刀或Dual刀电凝止血，大量出血时使用电凝钳凝止血；⑤创面处理，使用热火检钳电凝创面裸露血管及可能出血处，并用若干钛夹封闭创面，如术中有穿孔，则在钛夹封闭穿孔后留置鼻胃管行负压吸引；⑥记录术中出血量，体外测量瘤体大小，手术标本送检病理及免疫组化检查，见图1。

图1 “一”字开口法ESE操作图示

研究组：①标记：运用APC 或Dual 刀于紧邻隆起病灶外缘无隆起黏膜处行环周标记；②黏膜下注射，于标记点处环周多点黏膜下注射亚甲蓝和0.9%氯化钠溶液混合液；③环周切开，使用Dual 刀沿标记点环周切开黏膜层；④去顶，使用圈套器沿环周切缘套切表面黏膜层；⑤显露并挖除瘤体，使用IT刀沿着切缘环周电凝剥离黏膜下层，边剥离边观察，发现瘤体后紧贴瘤体剥离，遇到动脉性出血时使用热火检钳电凝止血，直至瘤体完整挖除，用三抓钳将瘤体带出体外；后续步骤同“一”字开口法ESE⑤⑥，见图2。

图2 去顶法ESE操作图示

1.2.4 术后处理 两组均卧床休息、吸氧、监护心电，并常规给予质子泵抑制剂、止血药、营养支持等治疗，根据患者年龄、手术时间及术中是否穿孔等情况综合评判是否加用抗生素治疗。术中无穿孔，禁食1～2 d，方可进流质饮食；术中有穿孔，术后给予胃肠减压，禁食3 d后逐步进流质、半流质过渡到正常饮食。出院后常规口服质子泵抑制剂4周。

1.2.5 病理情况及随访 标本送病理检查，根据病理结果行免疫组化检查，病理为平滑肌瘤者，常规每1～2年复查胃镜1次；病理为胃肠道间质瘤（gastrointestinal-stromal-tumor，GIST）者，每6～12 个月复查胃镜1次。术中有穿孔者，加做全腹增强CT或MRI 检查，至少连续5 年。随访时胃镜检查主要观察切口愈合情况，及原手术区域是否再次出现黏膜下隆起，如出现黏膜下隆起则追加EUS 检查。

1.3 观察指标 比较两组ESE治疗成功率、手术时间、术中出血量、术中穿孔率、整块切除率、钛夹使用量、术后并发症发生情况及住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ESE 治疗成功率比较 研究组ESE 治疗成功率为100.00%（48/48），高于对照组的94.74%（36/38），但差异无统计学意义（χ2=2.586，P=0.108）。

2.2 两组临床指标比较 研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，整块切除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中穿孔率、钛夹使用量、住院时间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床指标比较

2.3 两组病理免疫组化结果及并发症发生情况病理免疫组化结果：研究组48 例中，GIST 28 例，平滑肌瘤20例；对照组36例中，GIST 19例，平滑肌瘤16 例，神经鞘瘤1 例。两组GIST 危险度分级：均为极低危。两组术后均无手术相关并发症发生。随访13 个月，两组复查胃镜均提示切口愈合良好，部分患者创面见钛夹残留，原肿物切除处无肿瘤残留及复发。

3 讨论

胃黏膜下肿物（submucosal tumor，SMT）常于胃镜检查中发现，通常表现为正常黏膜处表面光滑的局部隆起性病变[3]，用活检钳碰触，见黏膜下活动，可证实存在肿物，再行超声内镜检查可明确肿物的起源，其中固有肌层是肿瘤来源最多的胃壁层次结构，病理类型最常见为GIST[4-5]和平滑肌瘤，其他少见的包括血管球瘤、神经鞘瘤等，而内镜和EUS无法区分上述肿瘤，细针穿刺小而深的肿瘤无法获得足够的样本[6-7]，因此，明确组织病理学诊断只能通过切除SMT获得样本，故临床上通过EUS确定起源于固有肌层的肿瘤，在组织病理诊断前均可能是GIST，而GIST是一种具有潜在恶性的肿瘤，其恶性程度与肿瘤大小相关[8]。有学者建议，疑似GIST均需通过外科或内镜切除[9-10]。2018版《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识》[5]指出：GIST直径＞2 cm者，首选外科手术切除，直径≤2 cm者，无症状且无不良因素（包括边界不规则、溃疡、内部强回声、异质性等）可随访观察，临床中发现大多数患者常因不能规律随访或惧怕肿瘤短时间内增大转为恶性而有较强的治疗意愿。如果在肿瘤较小时采用并发症相对少的方式完整而微创的切除肿瘤，有利于患者康复。

胃固有肌层来源肿瘤的内镜切除技术主要有内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）及其衍生技术[如ESE、内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）等]，ESD主要用于黏膜层肿物及腔内型黏膜下肿物的切除，EFR主要用于治疗凸向浆膜下生长且与浆膜层紧密粘连的胃固有肌层肿瘤[11]，ESE主要用于胃壁间型肿瘤的治疗。较小的胃固有肌层肿瘤，临床上以壁间型多见，内镜下表现为山田Ⅰ或Ⅱ型的黏膜下隆起，此类肿瘤底部常位于固有肌层的中环肌和外纵肌，内镜治疗时因需确保肿瘤的完整性，而切断瘤体边缘及底部的肌层组织，易造成穿孔及横行于肌层的血管被切断而出血，因此，内镜治疗难度大，有较高的出血、穿孔风险，且对多角状深入肌层的瘤体难以进行根治性切除，这也是2017版《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》[12]不推荐使用内镜治疗GIST的原因。而降低手术并发症同时又能做到完整切除肿瘤一直是临床内镜医生追求的目标。

目前，临床上治疗山田Ⅰ或Ⅱ型胃固有肌层直径＜2 cm肿瘤的方式较常见的是“一”字开口ESE，本院在开展ESE初期也使用该方法，但当黏膜下注射后，肿瘤的局部隆起被黏膜下注射液淹没，如果肿瘤小，则更不易发现。其次，在反复使用透明帽推挤“一”字切口切缘黏膜时，造成黏膜水肿，瘤体在透明帽的推挤时也相应移动，术中寻找瘤体是成为手术的关键。本研究38 例行“一”字开口法治疗的患者中有2例因术中长时间找不到瘤体而放弃治疗改为定期观察；且“一”字切口开口小，瘤体上方有黏膜层遮挡，视野差，IT 刀只能环绕瘤体盲目剥离，即使采用纯凝的方式，盲目电凝也因血管未充分电凝而出血，一旦出血视野变差，空间又小，不仅增加穿孔的发生率，还可能损伤瘤体造成不能整块切除的风险。笔者曾尝试使用治疗食管静脉曲张用的橡皮圈结扎较小胃固有肌层瘤体再行剥离的方法治疗此类肿瘤，可发挥预防出血、穿孔的作用，但限于套扎器前端的口径对＞1.2 cm的肿瘤不能吸引上套，且多增加治疗者费用，因此，笔者尝试使用去顶法显露瘤体，扩大视野后采用ESE治疗＜2 cm的壁间型胃固有肌层肿瘤。

本研究48 例行去顶法ESE 患者采用圈套器切除表面黏膜层，大部分患者可直接暴露或隐约透见瘤体；未能发现瘤体的患者，使用IT 刀环绕创面边缘分离黏膜下层组织，均找到瘤体，而后沿着瘤体周边分离，多凝少切，配合透明帽的推挤，且视野良好，解剖层次清晰，不易损伤或切断瘤体，即使出血，在注水装置的配合下也可迅速止血。本研究结果显示，研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，整块切除率高于对照组（P＜0.05），提示去顶法虽然增加时间行环周切开及圈套切除表面黏膜层，但总体手术时间仍少于“一”字开口法，分析原因为，“一”字开口法寻找瘤体的时间及因出血后视野受限需行止血处理，延长手术时间，且“一”字开口法ESE无法整体观察瘤体，盲目状态进行手术，极易损伤切断瘤体，若肿瘤为GIST则违背《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）》[15]中完整性的原则。本研究结果显示，两组术中穿孔率、钛夹使用量、住院时间比较差异无统计学意义；两组术后均无手术相关并发症发生，分析原因可能肿瘤小且均为壁间型，在挖除肿瘤后创面黏膜层均完整闭合有关。

本研究中，术中穿孔5 例，其中对照组GIST 和神经鞘瘤各1 例；研究组中GIST 2 例，平滑肌瘤1例，术中整块切除瘤体，瘤体无损伤。YU 等[13]运用ESD和EFR技术切除GIST（直径＜5 cm），随访2年未观察到转移，提示内镜治疗GIST安全有效；ZHAI等[14]对胃神经鞘瘤的5 年随访研究发现，内镜下治疗胃神经鞘瘤安全有效。所有患者随访13 个月期间均未发现肿瘤残留和复发。

虽然绝大多数直径＜2 cm 的GIST 在临床上呈良性或惰性表现，但有少数病例显示为侵袭性，尤其是核分裂象计数＞5/50 高倍视野者[15]；且外科治疗GIST 术中也要遵循“少接触，少挤压”的原则，必须使用“取物袋”，避免肿瘤破裂播散[12]。而内镜黏膜下肿物挖除术治疗GIST 存在穿孔风险（本研究术中有3 例GIST 发生穿孔），术中一旦发生穿孔，造成创面与腹腔相通，理论上存在瘤体表面细胞脱落种植腹腔的可能性，且内镜无法做到腹腔灌洗去除可能脱落的肿瘤细胞，造成潜在的腹腔种植的风险，虽有临床报道使用EFR 技术切除直径＜5 cm 的GIST 随访2 年也未观察到转移[13]，但随访时间短，不足以充分说明安全性，因此，密切随访至关重要。

本研究具有一定的局限性，首先，本研究为回顾性研究，存在一定的选择偏差；其次，由于去顶法ESE是一种较新的技术，所以研究样本量较少，且随访时间较短，无法评估其长期疗效。应开展长期、多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，研究以期为临床医师治疗胃固有肌层的小肿瘤患者选择个体化的治疗方案提供临床循证医学证据。

综上所述，内镜黏膜下挖除术ESE治疗胃固有肌层来源的＜2 cm的肿瘤较外科具有明显优势，且有多种内镜方法可供选择，如“去顶法”“一”字开口法，对较小的瘤体可选择套扎辅助的ESE 法，各种方法总体上比较安全，可供临床医生参考选用，但术中均应保持瘤体的完整性，避免发生穿孔，以免造成后期腹腔转移的不确定性，一旦发生穿孔，虽目前相关文献未报道有发生腹腔种植转移的病例，但仍建议密切随访。