1型糖尿病患者整合医疗管理实施效果分析

叶凯云 姜关祎清 梁干雄 尚治新 吴伟英

广东省中山市人民医院内分泌科（广东 中山 528403）

1 型糖尿病（type 1 diabetes，T1DM）是一种慢性自身免疫性疾病，其特点是胰岛素缺乏和由此产生的高血糖，需长期依赖胰岛素治疗及终生进行疾病管理［1-2］。T1DM 属于一种慢性非传染性疾病，其药物治疗方法主要为胰岛素替代疗法［3］；由于胰岛素的特殊给药方式影响了患者的依从性和治疗效果，导致其血糖、血脂等指标综合控制效果欠佳低血糖和糖尿病酮症酸中毒等并发症高发［4-5］，对患者、家庭和社会都造成沉重的疾病负担。因此，需要将对T1DM 患者的管理技术从内分泌学实践扩展到初级保健环节和更广泛的患者群体［6-7］。国内有学者提出对T1DM 门诊患者实施涵盖内分泌科、糖尿病教育、营养科、运动医学、眼科和心理科的综合管理［8］，但并未对有关管理效果进行评价。随着医学科学技术的进步，2016年世界卫生组织提出的整合的、以人为中心医疗服务即整合医疗日益引发全球关注［9］。T1DM 和肿瘤等慢性病更成为整合医疗的重要对象和突破口。为评价整合医疗管理对T1DM 患者的管理效果，本课题组在2014-2020年期间采用整合医疗管理模式对中山市户籍的287 例T1DM 患者进行为期3年的慢性病管理。本研究通过对比管理前后的有关观察指标，对T1DM 患者的整合医疗管理效果进行评价，为今后实施T1DM 的整合医疗管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象以2014年10月至2020年7月在中山市人民医院就诊并参加为期3年的整合医疗管理的T1DM 患者为研究对象，包括门诊、住院和其他医院转院患者。参照2012年版《中国1 型糖尿病诊治指南》［10］，纳入标准：（1）由内分泌专科医师临床诊断的T1DM 患者，并至少符合以下4 项条件之一：①多饮、多尿、多食、体质量减轻等“三多一少”糖尿病代谢紊乱症状明显；②发生过糖尿病酮症或酮症酸中毒；③胰岛相关自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体或酪氨酸磷酸酶抗体等检测阳性；④空腹C 肽和刺激后C 肽≤0.20 nmol/L；（2）每天均需胰岛素治疗；（3）诊断糖尿病半年以上；（4）中山市户籍。排除标准：不同意参加本研究的患者。本研究经广东省中山市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 T1DM 整合医疗管理与实施本研究中实施的T1DM 整合医疗管理包括4 部分内容。（1）医疗保健组织与协调。建立由本院内分泌科为牵头科室，联合营养科、儿科、眼科、心理科等相关科室的T1DM 治疗中心，通过多学科合作，对研究对象进行为期3年的T1DM 慢性病管理。（2）自我管理支持。对患者实施慢性病管理，包括：①提供胰岛素强化治疗方案的药物，治疗方案为三餐前短效或速效胰岛素注射，睡前中效或长效胰岛素；②为患者提供注射用针头，避免患者注射针头的重复使用；③提供血糖仪给患者进行自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）；④定期糖尿病教育，教育形式包括小组教育和个性化的教育，内容包括胰岛素注射、防治低血糖、糖尿病运动治疗与医学营养治疗等。（3）临床信息与决策支持。定期监测患者各项观察指标，并安排患者每4 个月回院复诊，调整治疗方案，为实施循证医疗提供指导，并跟踪研究进展。（4）政策与资金支持。本研究获得政府专项资金支持，免费为患者提供胰岛素、注射用针头和血糖仪。

1.2.2 资料收集和管理效果评估采用病例自身前后对照研究方法，通过问卷调查和查阅电子病历系统，收集研究对象基本信息资料，调查其对饮食、运动的控制情况和各项观察指标，对比其在实施整合医疗管理前、后3年的各项观察指标，以评估管理效果。

1.2.3 观察指标（1）研究对象人口学信息，包括姓名、年龄和性别等。（2）记录糖尿病起病年龄、病程、并发症、饮食控制和运动等。（3）测量身高、体质量，计算体质量指数（bodymassindex，BMI）=体质量（kg）/身高2（m2）。（4）记录胰岛素治疗方案与剂量，并记录SMBG 频率（次/周）、每月低血糖发作次数、每年严重低血糖发生的次数。（5）血液样品检测。采集晨起空腹静脉血检测空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白A1c（Glycosylated HemoglobinA1c，HbA1c）、血酮体和C 肽，采集早餐后2 h 静脉血检测餐后2 h C 肽。（6）留取早晨空腹尿样，检测尿酮体。

1.2.4 指标定义HbA1C 达标标准、低血糖、严重低血糖事件诊断标准、饮食治疗和运动治疗的标准参考2012年版《中国1 型糖尿病诊治指南》和《中国1 型糖尿病胰岛素治疗指南》［10-11］。（1）FBG。以3.9 ≤FBG＜7.0 mmol/L 为FBG 正常；低血糖指血糖水平＜3.9 mmol/L；严重低血糖指患者不能自救，需要他人帮助或需要紧急救治的低血糖事件。（2）HbA1c。一般成年人HbA1c 以＜7.0%为达标，年龄＜18 岁的青少年患者HbA1c 以＜7.5%为达标；年龄≥60 岁的老年患者，无并发症且预期寿命长者其HbA1c 以＜7.5%为达标，合并轻中度并发症者其HbA1c 以＜8.0%为达标，合并严重并发症且一般情况差者其HbA1c 以＜8.5%为达标。（3）其他指标。BMI 正常范围为18.5～24.0 kg/m2。参考世界卫生组织推荐的标准，运动达标指每周至少进行150 min 中等强度的有氧运动。

1.3 统计学方法使用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析。计量资料经正态性检验不符合正态分布，表示为M（P25，P75），比较采用配对样本的Wilcoxon 符号秩和检验；计数资料表示为例（%），比较采用配对样本χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T1DM 患者基线资料在2014年开始进行随访且管理满3年的T1DM 患者共有287 例；其中，男116 例（40.4%），女171 例（59.5%）；年龄为35（24，51）岁，＜18 岁（儿童、青少年）、18～45 岁、45～60 岁者、≥60 岁者分别有32、147、69 和39 例，分别占11.1%、51.2%、24.0%和13.6%；发病年龄为28（17，40）岁，包括儿童、青少年发病的患者73 例（25.4%）；病程为6（3，12）年，包括病程＜5、5～10、10～20、≥20年者113、76、75、23例，分别占39.4%、25.5%、26.1%和8.0%。见表1。

表1 T1DM 患者基线资料Tab.1 T1DM patients baseline data 例（%）

2.2 T1DM 患者管理前后各项观察指标比较与管理前比较，管理后儿童青少年（＜18 岁）T1DM 患者胰岛素剂量、SMBG 频率和胰岛素强化治疗率均升高，HbA1c 达标率、餐后2 h C 肽水平、住院频次、酮症发生率和运动达标率均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。与管理前比较，管理后成人（18～60 岁）T1DM 患者SMBG 频率、胰岛素强化治疗率、饮食控制率均升高，BMI 达标率、HbA1c 达标率、空腹C 肽水平、餐后2 h C 肽水平、住院频次、酮症发生率、运动达标率均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。与管理前比较，管理后老年（≥60 岁）T1DM 患者SMBG 频率和胰岛素强化治疗率均升高，住院频次和酮症发生率均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表2 儿童青少年（＜18 岁）T1DM 患者实行整合医疗管理前后相关指标比较结果Tab.2 Comparison of related indicators of T1DM patients in children and adolescents（＜18 years old）before and after integrated medical management M（P25，P75）

表3 成人（18～60 岁）T1DM 患者实行整合医疗管理前后相关指标比较结果Tab.3 Comparison of relatedin dicators of T1DM patients in adult（18～60 years old）before and after in tegrate dmedical management M（P25，P75）

表4 老年（≥60 岁）T1DM 患者实行整合医疗管理前后相关指标比较结果Tab.4 Comparison of relatedin dicators of T1DM in elderly patients（≥60 years old）before and after integrate dmedical managementM（P25，P75）

3 讨论

T1DM 是一种由于遗传、环境和免疫因素共同作用，导致胰岛素β 细胞特异性损伤，导致无法产生足够的胰岛素或根本不生产胰岛素，进而出现糖代谢异常的糖尿病［12］。目前，T1DM 病因尚未明确，并且尚无治愈的方法；当患者血糖控制差时可导致各种急、慢性并发症频发，包括视网膜病变、肾病、神经病变和心血管疾病等［13-14］；因此，患者需长期依赖外源性胰岛素替代治疗和终生进行疾病管理［5，15-16］。

对于T1DM，国际上倡导“基础+餐时”的胰岛素强化治疗［10-11］。有研究认为，胰岛素强化疗法有利于更多T1DM 患者实现了良好的血糖控制，减少糖尿病性视网膜病变和动脉粥样硬化血栓形成等并发症的发生［17-18］。本研究结果显示，与管理前比较，在开展项目管理3年后，儿童青少年、成人和老年T1DM 患者SMBG 频率、胰岛素强化治疗率均升高（均P＜0.01），酮症发生率和住院频次均下降（均P＜0.05），且儿童青少年T1DM患者每日胰岛素剂量升高（P＜0.01）。本研究在政府专项资金的帮助下，向参与本研究的T1DM 患者提供了免费的降糖药物、注射用针头和血糖仪，减轻了患者的治疗经济负担；结合在本研究对患者进行T1DM慢性病管理过程中对患者进行定期的糖尿病教育，提高了患者的自我管理意识和技巧，使患者的胰岛素强化治疗率和SMBG 频率均有较大幅度的提高，继而导致酮症发生率下降，住院频率减少，有利于提高患者的生活质量，减少患者的家庭与社会的经济负担。

虽然严格的血糖控制对于T1DM 患者有明显的收益，但理论与现实间往往存在一定的差异。有研究结果显示，大部分T1DM 患者血糖控制不理想，达标率低［18-19］。本研究结果显示，不同年龄段的T1DM 患者管理后的FBG 正常率、HbA1c 水平虽然与管理前分别比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但与管理前比较，管理后儿童青少年、成人T1DM患者餐后2 h C肽水平、HbA1c达标率和运动达标率均下降（P＜0.05）。饮食控制也是T1DM的治疗措施之一。有研究结果显示，增加摄入高纤维、低血糖指数、低碳水化合物和低膳食蛋白的食物，有利于控制血糖［20-21］。目前运动疗法在预防和治疗糖尿病方面已得到广泛认可，定期有氧运动已成为T1DM 治疗的重要组成部分；同时，运动疗法也与其他治疗方法相结合，预防和治疗糖尿病并发症［22］。C 肽是胰岛素原转变为胰岛素过程中的裂解产物，可反映机体胰岛β 细胞的分泌功能；维持C 肽分泌与降低视网膜病变、肾病和低血糖发生率有关［23］。因此，考虑本组患者在管理后出现FBG 正常率、HbA1c 水平无改变、成人患者HbA1c 达标率下降，可能与餐后2 h C 肽水平下降、运动达标率下降有关。部分患者担心运动可导致存在低血糖或高血糖的风险［22］，低血糖是T1DM血糖控制的主要限制因素，预防低血糖发生T1DM管理的重要组成部分［24］。本研究结果显示，管理后儿童青少年和成人T1DM 患者HbA1c 达标率低于管理前（P＜0.05），可能与部分患者或家属采用高血糖来避免低血糖有关［25］。建议在今后的T1DM 整合医疗管理实施中，应注重对患者及其家属进行更好的疾病教育，使患者了解有氧运动、饮食控制与其他治疗方法相结合对于T1DM 防治的重要意义，为有运动治疗适应证的患者制定个体化的运动方案，指导其开展定期、适度的有氧运动，控制饮食；同时，在患者运动或饮食等生活方式改变时，应及时调整胰岛素的剂量，以优化T1DM 患者HbA1c 和FBG 的控制［10］，避免低血糖和严重低血糖事件的发生，保障患者安全。

我国尚缺乏一个完善、规范、统一的T1DM 综合管理体系，并且缺乏效应的管理效果评价。本研究在前期有学者提出可以对T1DM 实施综合管理的基础上［8］，参考国际上整合医疗典型模式，对T1DM 实施慢性病管理，并评价其效果。结果显示，实施整合医疗管理模式管理后，T1DM 患者SMBG 频率、胰岛素强化治疗率均升高，酮症发生率减少，住院的频次降低，从而减少了患者的医疗经济负担，有利于提高其生活质量。但管理后的患者血糖水平控制改善不明显。T1DM患者HbA1c水平正常或接近正常，对于预防慢性并发症的发生发展、改善患者预后具有重要意义［26］。对血糖控制欠佳的长期后果的担忧与较低的HbA1c 相关［25］，这是未来考虑如何帮助T1DM患者时需要探索的一个领域。因此，尚需优化管理模式、重视患者的疾病管理，优化支持患者胰岛素治疗的自我管理，增加使用胰岛素泵、持续血糖监测、信息与智能家居等技术，并提供更多的包括远程医疗在内的医疗支持［7，27-28］，如适时通过建立综合管理联合门诊和采用结构化教育模式等［8，29］，制定个体化的整合医疗管理措施，以提高T1DM 患者的血糖控制水平，减少急、慢性并发症的发生，改善患者预后。本研究未设立无进行整合医疗管理的T1DM 患者作为对照组，可能对本管理方案各项指标的客观性评价造成一定的影响；并且，在为期3年的连续管理过程中，由于部分患者依从性较差，未能够按照要求每4 个月进行复诊和复查，导致本研究仅获得研究对象整合医疗管理实施前后的有关观察指标数据，未能观察到研究对象T1DM 的病情变化情况，在后续研究中应注意避免。