冠心病合并焦虑状态患者中医证候分布及相关因素分析

魏来，毛起超，孙静，杨建飞*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病(coronary heart disease，CHD)，是严重危害人类健康的头号杀手，临床上冠心病的致死率居于全球第一位，且呈明显上升趋势，发病年龄呈现年轻化，同时随着生活节奏的加快和社会压力的增大，心血管疾病与精神心理疾病的关系日益紧密，“双心”异常引起了广泛关注，研究显示心理干预改善焦虑症状可有效降低心血管疾病死亡率[1]。西医治疗是在扩冠、抗凝、抗板、营养心肌等常规治疗的基础上予以抗焦虑药物，这类药物虽然可以在短期内缓解躯体焦虑，但其副作用引起的不良反应也不容忽视，相比之下，中医治疗本病具有副作用小、患者依从性好、治疗效果较为理想等特点[2]。因此从中医学角度研究冠心病合并焦虑状态的中医证型分布与相关因素对于提高中医临床疗效有一定意义。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选取2020年1月—2021年12月黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病二科的住院患者。西医诊断第一诊断符合“冠心病”，中医诊断符合“胸痹心痛”。其中中医诊断需由两名中医主治以上医师审查符合诊断标准。

1.2 西医诊断标准

1.2.1 冠心病诊断、分级标准

诊断标准参考稳定性冠心病诊断和治疗指南[3]，分级标准参考加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级[4]。

1.2.2 焦虑状态诊断标准

广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)是由美国精神病学会(American Psychiatric Association，APA)出版的《精神障碍诊断统计手册》第五版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅴ)推荐的量化评估标准[5-6]。GAD-7焦虑自评量表，该量表共有7个条目组成，每一条目根据选项有0～3分计分，总分值为21分，根据患者选项得分评估焦虑程度：0～4分为正常，5～9分为轻度焦虑,10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑。

1.3 中医辨证分型诊断标准

参照2017年发布的《双心疾病中西医结合诊治专家共识》[7]《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术前后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识》[8]。

1.4 纳排标准

1.4.1 纳入标准

上述标准中符合冠心病诊断标准，且分级符合加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级属中度心绞痛Ⅱ-Ⅲ级，并伴有焦虑状态。

1.4.2 排除标准

①伴肝肾功能不全、肺功能不全、心力衰竭等严重原发病的患者；②有恶性心律失常，并不能有效控制者；③药物滥用导致的心理障碍；④严重自杀倾向及精神障碍者；⑤妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女及临床资料不全者。

1.5 观察指标

收集整理患者的性别、年龄、病程、发病时间、住院天数、相关病因、GAD-7评分、中医证型及舌苔、脉象资料。

1.6 统计学方法

应用SPSS25.0统计软件分析，描述性统计以频数表、构成比或百分比描述，计数资料及不满足正态分布的计量资料用非参数检验。P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

筛选后共有241例冠心病合并焦虑状态患者纳入本研究，患者平均年龄(66.81±10.68)岁，其中男性96例，占39.83%，平均年龄(65.06±11.29)岁；女性145例，占60.17%，平均年龄(67.97±10.13)岁。经Mann-Whitney检验，不同性别发病年龄有差异，P=0.026(P<0.05)，经卡方检验，年龄分布存在差异，P=0.038(P<0.05)，60岁以上发病率明显升高，占总病例的75.94%。见表1。

表1 性别、年龄总体分布情况

2.2 冠心病合并焦虑状态程度与中医证型分布情况

241例冠心病合并焦虑状态患者中，轻度焦虑患者109例(45.2%)，中度焦虑患者112例(46.5%)，重度焦虑患者20例(8.3%)。不同证型在各个焦虑程度中的占比，见表2。

表2 焦虑程度及各证型占比情况(例)

2.3 冠心病合并焦虑状态患者不同证型病程、住院天数及发病季节情况

冠心病合并焦虑状态患者中医证型总体分布由高到低为：气虚血瘀130例(53.94%)、心肾不交51例(21.16%)、气滞痰郁28例(11.62%)、气滞血瘀17例(7.06%)、气郁化火15例(6.22%)。平均病程(5.90±6.81)年；住院天数最小值1日，最大值31日，平均(13.18±3.51)日。发病月份3～5月33例，6～8月52例，9～11月105例，12～2月51例，以秋冬季为本病多发季节。经卡方检验证型与病程分布具有统计学意义，P=0.008(P<0.05)，证型与住院天数无统计学意义，P=0.065(P>0.05)。见表3。

表3 中医各证型病程、住院天数比较

2.4 冠心病合并焦虑状态患者不同证型相关病因情况

应用多个独立样本检验，两两对比分析：气郁化火证患者高血脂情况与气虚血瘀证患者有统计学意义，P=0.025(P<0.05)；心肾不交证患者高血压情况与气虚血瘀证患者有统计学意义，P=0.027(P<0.05)；心肾不交证、气滞痰郁证患者糖尿病情况与气虚血瘀证患者有统计学意义，P=0.012、P=0.038(P<0.05)；气滞血瘀证、气滞痰郁证患者吸烟情况与气虚血瘀证患者有统计学意义，P=0.01、P=0.015(P<0.05)；心肾不交证患者饮酒情况与气虚血瘀证患者有统计学意义，P=0.039(P<0.05)。其余证型与相关病因的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同证型相关病因分布及构成比

2.5 舌象、脉象频数分布

如表5、表6、表7所示，冠心病合并焦虑状态患者的舌质有淡红舌、红舌、淡紫舌及紫舌，其中淡紫舌最常见。舌苔有薄白苔、白苔、白腻苔、薄黄苔、黄苔、黄腻苔、少苔及无苔，其中薄白苔最常见。脉象有沉脉、沉弱脉、滑脉、弦滑脉、结代脉、细弱脉及数脉，其中以沉脉、沉弱脉常见。

表5 冠心病合并焦虑状态患者主要舌质频数分布

表6 冠心病合并焦虑状态患者主要舌苔频数分布

表7 冠心病合并焦虑状态患者主要脉象频数分布

3 讨论

冠心病合并焦虑状态并无对应的中医学病名，根据其临床表现可归属于“胸痹心痛病”“郁证”“脏躁”等范畴。“心者，君主之官，神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》)，“心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺”(《脾胃论》)，可见“心主血脉”与“心主神明”二者密不可分，心血依赖于心神的调控，心神依靠心血的滋养，符合中医“形神一体观”，也与现代医学中“双心疾病”有异曲同工之妙。胸痹与郁证相互影响，常相兼为病[9]，胸痹多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，其病因病机归纳为阳微阴弦，病位在心，病程日久累及于脾肾。郁证的发生多因七情内伤，郁怒、忧思、恐惧，使气机不畅，郁滞于脏腑经络。

本次研究结果显示，60岁以上冠心病合并焦虑状态发病率明显升高(占比75.94%)，其中女性(占比60.17%)明显高于男性(占比39.83%)，发病率与高血脂、高血压、吸烟、饮酒等危险因素呈正相关(P<0.05)，与以往研究报道结果一致[10-14]。提示在临床诊治中，积极干预可控的危险因素，针对女性冠心病患者给予心脏疾病治疗的同时要更加关注其心理状态的改善，有助于降低其焦虑状态的发病率。

本次研究中医证型分布结果显示以气虚血瘀证、心肾不交证、气滞痰郁证为主，但以气虚血瘀证占比最高(占53.94%)，因此我们可以初步总结出冠心病合并焦虑状态患者发病多以气虚为本，血瘀、痰浊、气滞为标，气血失调贯穿始终。从患者的舌脉分布上也可初见端倪，舌淡紫(占60.58%)、苔薄白(占63.90%)、脉沉(占54.77%)均为气虚血瘀之象，故而在治疗上可以侧重以益气活血为原则，或适量增加补气活血类药物的使用比例，配合解郁安神、交通心肾、化痰清热之法。研究结果显示，不同的焦虑程度中各个证型的分布也有着明显的差别，轻度焦虑患者中以气虚血瘀型为主(占77%)；中度焦虑患者中以气虚血瘀型(占39.3%)、心肾不交型(占31.2%)居多；重度焦虑患者中以气郁化火型(占40%)、气郁痰阻型(占40%)居多。结合病程、舌脉及相关伴随疾病综合分析，轻度焦虑患者病程相对较长且伴随疾病及相关危险因素较多，久病易耗气，气虚日久导致血行瘀滞，心神失养而导致焦虑及情绪紧张，多以本虚为主。而重度焦虑患者，多以痰和火等实证为主，且病程较短，因与疾病早期思虑过度劳心伤脾，导致脾失健运，痰浊内生，气郁痰阻日久化火，而导致重度焦虑的产生。故在治疗时应分清轻重，才能有的放矢地补虚泻实。

本次研究结果显示，发病季节多集中在秋冬季节，证型分布与病程相关(P=0.008)。本研究患者群体多为长期居住于北方人群，“北方者……风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病”(《素问·异法方宜论》)，寒邪收引与嗜食肥甘厚味，加重了人们罹患冠心病的风险。提示在临床诊疗过程中，应因人、因时、因地制宜，结合患者体质和发病季节，酌情选用温热药。平均病程为(5.90±6.81)年，病程长者以气虚血瘀、心肾不交证型分布居多，提示本病日久可由虚实夹杂转为虚证的趋势。研究结果表明冠心病病程长，病情反复迁延难愈，易产生或加重焦虑情绪，然而这种焦虑的负性情绪及应激状态是冠心病的诱发和加重的主要因素[15-17]。

综上所述，冠心病合并焦虑状态的发病率较高，并且二者互为影响，焦虑情绪严重影响冠心病患者的预后。因此，在临床诊疗过程中应加强对冠心病患者心理状态的评估，采取及时的心理疏导和针对性的药物治疗，发挥中医药治疗“双心疾病”的优势。本研究也初步总结了冠心病合并焦虑状态患者的证型分布情况，发现气虚血瘀是冠心病患者伴发焦虑状态的主要证型，年龄、性别、病程、高血压、高血脂、吸烟、饮酒为其相关危险因素，研究结果提示，临床诊治中应积极干预危险因素，为早期采取药物、心理干预防治本病提供一定的借鉴。