多学科合作小组对提升高危孕产妇救治水平的临床价值

李 光 詹丽英 冯加锐

武汉大学人民医院1重症医学科，2医疗部 湖北 武汉 430060

孕产妇死亡率是衡量一个国家社会经济文化发展的重要指标，直接反映了当地医疗卫生技术水平［1］。高危孕产妇是指从妊娠开始至产后42 d 内发生的由于各类合并症及并发症等疾病而引起的一系列严重威胁孕产妇及围产儿生命安全的产科急危重症，包括失血性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、子痫、HELLP 综合征、羊水栓塞、急性肾衰竭、妊娠合并心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。

高危孕产妇的死亡决定了孕产妇总体死亡率，有效降低高危孕产妇的死亡率将会大大降低孕产妇的总死亡率，也是目前孕产妇围产期保健的重中之重。

武汉大学人民医院重症医学科是湖北省高危孕产妇救治基地，承担着全省的高危孕产妇重症监护救治任务，是降低区域孕产妇死亡的重要阵地。但高危孕产妇病情复杂，往往涉及多个学科的治疗，常规的多学科会诊不能系统、全面和全程跟踪患者的病情，存在较大医疗安全隐患，因此自2019年1 月开始武汉大学人民医院专门针对高危孕产妇成立了多学科合作小组（multidisciplinary team，MDT），成员构成包括：重症医学科、麻醉科、产科、心血管内科、心血管外科、介入科、输血科、检验科、呼吸内科、消化内科等相关学科。根据不同高危孕产妇的病种，予以启动不同的MDT 治疗模式，有效降低了高危孕产妇的死亡率，提升了孕产妇的救治质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集武汉大学人民医院2019 年1月至2021 年12 月收治的高危孕产妇共96 例，其中病种分布如下：产后出血10 例，心脏相关性疾病27例，肝肾功能不全16 例，产前子痫17 例，脑恶性肿瘤2 例，急性胰腺炎1 例，凝血功能障碍4 例（其中1例发展为DIC），脓毒症10 例，肺栓塞1 例。其中9例为引产，顺产1 例，保胎2 例，其余均为剖宫产。96 例高危孕产妇中56.3%的学历为初中和中专。

1.2 成立高危孕产妇多学科合作模式小组小组成员由武汉大学人民医院医疗部牵头，组建时，成员的挑选是按照妊娠风险评估表红色风险所涉及合并症对应的所有科室，另外，每个专业两人，实行AB 角。主要包括重症医学科、麻醉科、产科、心血管内科、心血管外科、介入科、输血科、检验科、呼吸内科、消化内科副高职称以上的医生。

1.3 制定高危孕产妇启动及实施的工作流程对入院的高危孕产妇进行初步筛选，常规高危风险包括：瘢痕子宫（剖宫产史）、流产史≥2 次、高龄孕妇、孕晚期胎位异常、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫（剖宫产史），体重≥85 kg、妊娠期高血压疾病、早产史、甲状腺功能异常［2］。特殊高危风险因素包括：心脏病史、基础肝肾功能不全及精神病史，对于具备高危风险的孕产妇随时准备启动MDT，开辟绿色通道（检验、输血、手术、麻醉、介入等），确保救治及时，多学科有效组织，细致观察，采取规范化的抢救治疗程序。

1.4 人员分配由产科主管医生将病情汇报至科主任后，由科主任进行评估后联系分管医疗部部长启动MDT，建立工作群，对患者病情进行评估分析，其中要着重强调病史特点、演变过程、目前情况及待解决问题，制定抢救方案，指挥抢救实施，做好抢救预案，一般救治地点为重症医学科。会诊后，根据各专科专家所给意见，制定最佳治疗方案，提供更专业的治疗，从而提高危重孕产妇的康复率。

1.5 MDT 制度我们针对单个高危孕产妇的病情成立的MDT，原则上参与救治的专科医生全程负责到底，每日工作群由主管产科医生汇报病情，治疗的效果、进展及存在的问题，并随时反馈。治疗过程全程由医疗部部长统筹，如保障血制品、高级抗生素应用等。

2 结果

2.1 一般情况符合纳入标准的我院入住96 例ICU 危重孕产妇，平均年龄31.12 岁；平均孕周34.50 周；总住院天数中位数为9.4 d；初产妇37 例，经产妇59 例；危重孕产妇结局：存活93 例，死亡3例；围产儿结局：存活84 例，死亡10 例，其中9 例为引产，顺产1 例，保胎2 例，其余均为剖宫产（表1）。死亡3 例，其中2 例为脓毒症伴多脏器功能衰竭，1例为全心衰导致的心搏骤停，不良预后患者家属均充分知晓，2 例为放弃治疗而死亡，96 例患者中无1例医疗纠纷。

表1 入住ICU 高危孕产妇的疾病分布情况及死亡情况

2.2 合并症2019—2021 年高危孕产妇的合并症中，合并心功能不全比例最高（图1），占9.52%，合并急性肾功能不全的占6.22%，合并贫血占5.86%。说明我院救治的高危孕产妇仍以心脏相关性疾病为主，仅1 例死亡，说明经过积极救治，合并心脏性疾病治疗成功率较高。96 例高危孕产妇的受累器官前3 位为心、血液、肾（图2），说明上述器官在高危孕产妇的救治过程中需要特别注意。

图1 2019—2021 年高危孕产妇合并症情况

图2 2019—2021 年高危孕产妇的主要脏器受累情况

2.3 救治效果与方法

2.3.1产后大出血 产后出血是孕产妇入住ICU的主要病因，亦是世界上导致孕产妇发病风险和死亡风险高的重要原因［3］，其高危因素包括：产妇年龄、产次、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、子宫肌瘤与多胎等。我们观察的96 例患者中，出现凶险性完全性前置胎盘4 例，高血压相关性的产后出血2 例，高龄产妇出现的产后出血2 例，针对可能出现产后大出血的高危风险孕产妇，注意生命体征变化的监测、及时补充血容量以及血制品，且随着新型缩宫素、动脉栓塞、改良B-Lynch 缝合法、宫腔水囊压迫止血法等技术的发展，产后出血致多器官功能衰竭的情况减少了，增加了产后出血抢救的成功率。其中1 例术后出现大出血，血压测不出，瞳孔散大，及时发现后立即送至手术室手术急诊行子宫切除，患者治疗后痊愈出院。

2.3.2妊娠期高血压 妊娠期高血压容易并发多种病理产科疾病［4］，如子痫、HELLP 综合征等。对于妊娠早期发现的高血压患者，经积极治疗后，病情难以控制则应及时终止妊娠，以免病情进一发展威胁母儿生命。妊娠期高血压疾病容易发生急性肾衰竭、子痫、胎盘早剥、脑出血、DIC、HELLP 综合征、失血性休克、胎儿宫内死亡等，妊娠期高血压疾病治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

2.3.3妊娠期心脏病 妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3 位死因之一，妊娠期心脏病可分成两大类［5］，第一类为原有心脏病，其中主要是风湿性心脏病，第二类是由妊娠诱发的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病、心肌病。我们回顾性收集的96 例高危孕产妇中，其中36 例存在妊娠期高血压，其中妊娠合并肺动脉高压的患者12 例。

2.3.4缩短住院时间 我们收治的96 例高危孕产妇中，ICU 中位数住院时间2.2 d，相比林胜阳等的研究中高危孕产妇ICU 住院时间［（3.24±0.33）d］有明显缩短，整体救治率为98%，较林胜阳等［6］的研究（93.1%）有显著升高。另外96 例患者中无一例纠纷及投诉，患者满意度99%。李俊霞［7］在入住ICU 危重孕产妇的临床特点及妊娠结局分析中，高危孕产妇的总住院天数（11.75±4.60）d，危重孕产妇结局：存活203 例，死亡13 例（存活率93.6%）。我们经MDT 治疗的高危孕产妇较其数据相比，住院时间（中位数9.4 d）明显缩短，救治成功率明显升高。

2.3.5MDT 救治经验 采取多学科联合救治的办法，在危重病情发生的第一时间统一协调调集医院各项资源参与救治，通过合理的管理，联合救治团队分工协作，可提高救治水平。多学科联合救治危重孕产妇能对危重孕产妇的病情进行更准确地评估，尤其是对于诊断不明确、病情危重患者尽可能明确诊断，赢取救治时间；全面地评估救治风险，制定细化的救治方案；充分利用各种资源，保障抢救方案的实施，从而提高抢救效率及救治成功率。当医疗过程中出现死亡、伤残、组织器官功能障碍等不良后果时往往容易引发医疗纠纷。

3 讨论

我国自“二孩政策”实施以来，危重孕产妇发生率明显升高，且发病种类也更多样化，严重危及母婴安全。我院自从2019 年获得湖北省危重产妇救治基地，充分利用综合医院医疗资源及学科互补优势，在学科细化的基础上探索建立多学科交叉融合的医疗模式，制定了妊娠合并各系统疾病诊疗规范，危重症孕产妇救治成功率为96.9%，并且多学科协作救治危重症孕产妇已成为武汉大学人民医院学科建设的亮点之一，为降低孕产妇死亡率作出贡献。

联合会诊三个或三个以上学科同时参与的会诊为多学科联合会诊［8］，当患者病情危重时，多学科联合救治能更快更准确地评估病情，从而提供更全面的救治方案，减少因对患者病情估计不足、抢救不力、治疗不能及时到位所引发的医患纠纷。多学科联合在救治危重孕产妇的过程中不断获得经验，能够汇集医院资源和优势力量，准确地预见风险，制定最优化和个性化的救治方案，有利于危重孕产妇的成功救治，尤其是在危重孕产妇发生威胁生命的情况时使其转危为安，使救治成功率提高。