116 例儿童高血压24 h动态血压监测的临床研究

张玉凤，王 波，侯 淼，沈 洁，孙 凌，严文华

（1.连云港市东方医院儿科，江苏 连云港 222042；2.苏州大学附属儿童医院心内科，江苏 苏州 215021）

近年来，随着现代医学和医疗技术不断发展，人们对于高血压的知识及认识也有深入了解，但是高血压的患病率仍然在全球范围内呈逐年上升和增高的态势[1]。虽然小儿高血压疾病比成人更少见，但它的病死率却比较高。早期注意监控小儿的血压，对高血压疾病做出及时的诊断，合理进行治疗，对于促进小儿健康生活水平具有重大的指导意义。

动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）的一个核心应用价值是在于提高了血压测量的准确率，更准确地判断高血压、观察降压治疗的效果。ABPM是管理高血压疾病非常重要的检测方法和手段，能更好地对高血压进行识别和诊断，也更准确地评估心脑血管并发症的早期发生风险及高血压患者降压疗效。在现代医疗技术时代，ABPM在儿童中的应用也越来越多，在高血压管理中已崭露头角。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年04月—2020年12月在苏州大学附属儿童医院住院期间有过血压增高，用动态血压仪进行24 h ABPM的137 例患儿中，选取5～16 岁未用降压药治疗的共116 例患儿为研究对象。该项目的设计已获得苏州大学附属儿童医院医学伦理委员会的审核（审核编号：2021CS017），标本的采集工作已在监护人的知情同意下进行。

1.2 选取标准

1.2.1 入选标准：采用水银血压计手动测量血压，正常参考值参照我国最新高血压防治指南2018年修订版其中有关儿童血压的具体年龄、性别、身高标准[2]。动态血压正常参考值采用2014年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）的科学声明——儿童和青少年ABPM中的血压参照标准（年龄5～16 岁，身高120～175 cm）。

1.2.2 入选方法：本研究中，患儿为至少3 次非同日门诊血压均高，且未予降压药物治疗者。

1.2.3 排除标准：因AHA的动态血压标准是基于年龄5～16 岁，身高120～175 cm的儿童，故剔除小于5 岁、大于16 岁的儿童。要求24 h动态血压值中白天≥20 个，夜间≥7 个有效测量值。剔除有效值过少的患儿。

1.3 方法及分组

1.3.1 研究方法：(1)对每一个研究对象必须详细询问病史、收集家族史中患高血压的情况。(2)完善各种检查：尿常规，尿蛋白全套，肝肾功能，血电解质，甲状腺功能，腹部、心脏、肾动脉超声。(3)做好与高血压相关检查：醛固酮，血管紧张素Ⅱ，肾素，儿茶酚胺，肾上腺CT等。(4)血尿酸、肌酐、尿素氮测定：仪器为日本日立公司全自动生化分析仪；试剂盒由美康生物科技股份有限公司提供；尿酸测定采用尿酸酶法，肌酐测定采用肌氨酸氧化酶法，尿素氮测定采用二乙酰-肟法。

1.3.2 分组：根据临床资料检查结果，分为：①有明确肾实质疾病，肾动脉狭窄，血管异常，内分泌系统疾病，药物使用等依据的患儿确定为继发性高血压（继发性组）；②经过相关检查，未发现明显病因者，诊室血压及ABPM均值皆高者，为原发性高血压（原发性组）；③经过相关检查及ABPM，诊室血压高但ABPM均值正常，定为白大衣高血压（白大衣组）。

1.4 ABPM的方法及标准 在上述三组研究对象中进行24 h ABPM（美国伟伦，ABPM 7100），对操作者进行相关知识培训，选择合适的设备和相匹配的袖带型号[3]，上臂围的80%～100%要求被气囊包着。气囊宽度要求为上臂周长的40%左右。并选择非优势上臂测量。应用静息诊室血压进行校正[4]。将清醒时间段设定为早上6:00～晚间22:00，为日间，每隔半小时至少进行1 次测量；睡眠时间段设为夜间22:00～次日早晨6:00，为夜间，每隔1 h至少进行1 次测量；记录时长为24 h。告知患者仪器正在测量时需保持上肢静止状态，在24 h监测过程中可以进行正常的日常活动。在此过程中，计算机自动记录每次测量的数值，自动分析24 h平均收缩压（systolic blood pressure, SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP），并自动排除伪差及干扰，根据2014年AHA的科学声明：儿童和青少年ABPM中的血压参照标准中的要求，删除无效测量值：SBP＜60 mmHg或＞220 mmHg，DBP＜35 mmHg或＞120 mmHg，心率＜40 次/min或＞180 次/min，脉压差＜40 mmHg或＞120 mmHg，了解血压的变化规律。

1.5 动态血压评价指标

1.5.1 平均动态血压：某段时间动态血压的均值。24 h平均SBP、DBP水平，日间平均SBP、DBP水平，夜间平均SBP、DBP压水平。

1.5.2 血压负荷：以参照标准里的同身高同性别健康儿童第95百分位的数值为准，超过此数值的动态血压个数，占所有测得的血压有效数值个数的百分比，即为血压负荷。分别计算24 h、日间、夜间的SBP与DBP血压负荷，及24 h的总血压负荷。

1.5.3 夜间血压下降率：夜间血压下降率＝(日间平均血压-夜间平均血压)/日间平均血压×100%。分别计算夜间SBP下降率、夜间DBP下降率。

1.5.4 勺型血压：如果夜间血压下降率超过10%，则为勺型血压；夜间血压下降比率小于10%，称为非勺型血压，此类型表现为24 h动态血压的节律消失。

1.6 动态血压评价标准 鉴于目前没有统一的参照标准，我国尚无儿童的动态血压标准，故采用2014年AHA的科学声明：儿童和青少年ABPM中的血压参照标准（年龄5～16 岁，身高120～175 cm）。

1.7 数据收集与统计 对收集的数据统一应用SPSS 23.0统计软件进行分析处理，其中的计量资料先行方差齐性检验，符合正态分布的数据，以均数±标准差表示，数据间均数的比较采用方差分析，再对组间分别进行两两多重比较。对于非正态分布者，采用秩和检验，以[M(P25,P75)]表示，对组间数据采用多个独立样本检验。采用二元Logistic回归方法分析年龄、性别、BMI与血压的相关性。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 资料的分析 在116 例高血压患儿中，学龄期儿童及青春期儿童占比88.7%，共有103 例，占绝大多数。白大衣组中年龄在7～12 岁者占了一半；原发性组中年龄集中在学龄期及青春期，以青春期儿童居多；继发性组，7～12 岁居多；三组间的不同年龄构成差异有统计学意义（P＝0.000）。13～16岁高血压儿童中，以原发性高血压为主，7～12 岁高血压儿童中，以继发性高血压为主。继发性组中5～6 岁、7～12 岁、13～16 岁高血压患儿中，主要病因都是肾实质疾病，其次为肾动脉狭窄、结缔组织疾病和药物。（表1，表2）

表1 三组的年龄分布（例）

表2 继发性组中不同年龄段高血压病因（例）

116 例高血压患儿中，男生76 例，女生40 例，男生占大多数，且白大衣组、原发性组、继发性组中皆是男性占多数（68.2%、69.8%、60.8%），三组间的性别、年龄差异均无统计学意义（P＝0.632，P＝0.066）；身高、体重、BMI组间差异均有统计学意义（P＝0.001，P＝0.000，P＝0.000），原发性组的身高、体重、BMI明显高于白大衣组（P＝0.007，P＝0.000，P＝0.000）与继发性组（P＝0.001，P＝0.000，P＝0.000），白大衣组与继发性组的身高、体重、BMI差异无统计学意义（P＝0.996，P＝0.847，P＝0.539）。（表3）

表3 三组一般资料比较

116例高血压患儿中超重者有19 例，肥胖者有33 例，三组中超重和肥胖患儿分别占36.6%、60.4%和35.2%；三组间的差异有统计学意义（P＝0.029）；超重、肥胖更多见于原发性高血压。（表4）

表4 三组超重、肥胖患儿例数比较（例）

2.2 三个组平均动态血压的比较 原发性组（P＝0.002，P＝0.098，P＝0.003，P＝0.229，P＝0.050，P＝0.091）与继发性组（P＝0.004，P＝0.002，P＝0.017，P＝0.017，P＝0.005，P＝0.000）的24 h平均SBP、24 h平均DBP、白天平均SBP、白天平均DBP、夜间平均SBP、夜间平均DBP均高于白大衣组。原发性组的24 h平均SBP、白天平均SBP高于继发性组，但差异无统计学意义（P＝0.789，P＝0.379）。继发性组的24 h平均DBP、白天平均DBP、夜间平均SBP均高于原发性组，但差异无统计学意义（P＝0.088，P＝0.145，P＝0.310）。继发性组夜间平均DBP高于原发性组，差异有统计学意义（P＝0.012）。（表5）

表5 三组平均动态血压比较（mmHg，±s）

表5 三组平均动态血压比较（mmHg，±s）

平均动态血压 白大衣组（n＝22） 原发性组（n＝43） 继发性组（n＝51） P 24 h平均SBP 113.0±14.5 123.3±12.7 122.6±11.5 0.005 24 h平均DBP 66.8±9.3 71.3±9.2 74.9±11.4 0.008白天平均SBP 116.0±12.2 126.2±13.9 123.9±11.6 0.010白天平均DBP 70.0±8.3 73.2±9.3 76.3±11.2 0.047夜间平均SBP 108.2±22.2 116.2±13.3 119.5±13.4 0.019夜间平均DBP 60.8±11.7 66.1±10.8 72.4±12.7 0.001

2.3 血压负荷、夜间血压下降率比较 白大衣组、原发性组的夜间SBP、DBP下降率较继发性组明显。夜间SBP下降率原发性组与继发性组差异有统计学意义（P＝0.012）。夜间DBP下降率白大衣组与继发性组（P＝0.001），继发性组与原发性组（P＝0.024）差异有统计学意义。继发性组的血压负荷高于原发性组、白大衣组。夜间DBP负荷继发性组与原发性组差异有统计学意义（P＝0.01）。

2.4 年龄、性别、BMI与血压的相关性 以白大衣组为参照组，用二元Logistic回归方法分别统计原发性组、继发性组年龄、性别、BMI与血压的相关性。原发性组中BMI与血压有相关性（P＜0.05），统计学回归系数0.225，Exp(B)为1.252，说明BMI与血压成正相关；但原发性组的年龄、性别，继发性组的年龄、性别、BMI等因素，与血压无明显相关性（P均＞0.05）。（表6，表7）

表6 白大衣组-原发性组年龄、性别、BMI与血压的相关性

表7 白大衣组-继发性组年龄、性别、BMI与血压的相关性

3 讨论

3.1 儿童高血压发病率及流行趋势 高血压属于慢性病，它是多因素长期交互作用形成的，其中主要因素为环境和遗传。儿童青少年高血压的影响因素有很多，有性别、年龄、肥胖和超重、BMI，还有遗传因素、地域差异、膳食和生活习惯、心理因素等，出生体重、是否早产、盐摄入量、睡眠时长及体力活动量等也会影响血压情况。

目前在全世界范围内，儿童高血压的发病率都在增长，但由于不同的种族、地域、测量方法、测量仪器、诊断标准及研究对象等的差异，各地报道的发病率都不太相同。

2010年在中小学进行统计分析，发现高血压患病率为14.5%（男生16.1%，女生12.9%），男生高于女生[2]。中国一项对7个省份62 168 名学龄期儿童和青少年（6～17 岁）进行的多中心研究[3]显示，儿童高血压总的发病率为9.5%，男生发病率10.2%，女生发病率8.9%。美国国家健康与营养状况调查（National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES）数据显示，美国通过单次测量血压得出高血压和正常高值儿童和青少年的发病率为男15%～19%，女7%～12%；经过多次血压检测确诊为高血压发病率约为3.5%。有研究[4]指出，随着儿童年龄的增大，高血压的发病率也在逐渐上升，其中超重和肥胖的儿童高血压发病率则更高。本研究中，116 例高血压患儿中，男生76 例，女生40 例，三组中男生占比分别为：白大衣组68.2%，原发性组69.8%，继发性组60.8%，男生比女生多，与相关报告一致。在116 例中，学龄期儿童及青春期儿童共103 例，占绝大多数，本研究中超重与肥胖更多见于原发性高血压，这些与以上研究结论相似。

3.2 儿童高血压的分类及影响因素 目前儿童高血压分为两类，为原发性和继发性。国外有研究[5]指出，成年人高血压中原发性为主，在儿童中，大部分为继发性。国外也有研究[6]认为，儿童及青少年高血压中，原发性的较多。不同的研究对于儿童高血压中继发性高血压与原发性高血压的发病率的差异，可能与研究的样本范围有关。

中国高血压防治指南2018修订版认为，儿童及青少年高血压中原发性占多数，血压水平很多为1级高血压。很多原发性高血压儿童早期血压轻度升高时并无特殊不适，只是体检时偶然发现。诸多研究[7-8]发现，随着年龄升高，原发性高血压的患病率也在增长，且更多见于大年龄儿童。本研究中，白大衣组中年龄在7～12 岁者占了一半；原发性组中年龄集中在学龄期及青春期，以青春期儿童居多；继发性组，7～12 岁居多。这与上述结论相似。

有很多因素影响着儿童原发性高血压的发病率，刘冲等[9]曾对住院高血压患儿病因进行研究分析，认为肥胖是原发性高血压的独立危险因素。目前国内外很多研究[10]认为，肥胖是原发性高血压最相关的危险因素，有1/3的原发性高血压儿童伴有肥胖。秦阳等[11]曾对3～18 岁儿童和青少年超重肥胖和原发性高血压的相关性做过研究，指出BMI可以敏感预测儿童青少年的高血压，该研究中超重组高血压发生率为13.17%，肥胖组高血压发生率为32.85%，而体重正常组为5.44%；该研究指出随BMI增加，高血压发生率明显升高，且更易引起收缩压高血压。本研究中原发性组里，超重、肥胖的患儿有26 例，继发性组有18 例，白大衣组有8 例，且原发性组的BMI与白大衣组、继发性组差异有统计学意义（P＜0.05）。通过Logistic回归分析，我们发现原发性组中BMI与血压呈正相关。这和诸多相关研究结论一致。目前肥胖发生心血管疾病并发症的确切机制尚不明了，有研究[12]认为高血压发生的机制可能与血容量增加、胰岛素抵抗导致交感神经系统活性增加和血管平滑肌增生以及血管内皮依赖性舒张功能紊乱等有关。

病因明确的为继发性高血压。此类儿童的血压水平不等，可为1级或2级高血压。研究[13]发现临床常见的原因首先为肾脏疾病，其次为肾动脉、主动脉异常，还有内分泌疾病或药物等也可致高血压，其中约80%是由肾脏疾病所致。本研究中继发性组有51 例，其中肾实质疾病者43 例，占比84.3%，肾动脉狭窄4 例，结缔组织疾病3 例，药物原因1 例。有研究指出，30%～40%的高血压儿童在诊断时已经有了靶器官的早期损害的改变，其中以左心室结构与功能的改变为主[14-16]，其他病理改变还包括：血管内膜中层增厚，大中动脉的弹性减弱，肾功能下降，眼底动脉硬化[17-19]。因儿童年龄跨度较大，对于一些年龄小的孩子，无法准确表达自己的不适，而且有时难以配合相关检査，加上ABPM在儿童中的应用较少，很多时候难于查找他们的病因。

白大衣高血压在儿童中也常见。在医院诊室中测得的血压高，但其他环境测得的值正常，即为“白大衣高血压”。有文章[20]指出白大衣高血压非良性，研究中30%～40%的白大衣高血压者进展到高血压并伴终末期器官损害，认为白大衣高血压是高血压前期。本研究中白大衣组已有部分儿童的昼夜节律消失，提示我们，对于白大衣高血压仍需进行严密监测，要多关注后续血压情况。隐匿性高血压，包括单纯夜间高血压，也有较高的心血管风险，各指南[21]建议进行ABPM以便及时发现其中的高危人群。

3.3 ABPM的应用及特点 如果能对儿童中的高血压进行早期识别，早期干预，对于减少成年高血压患病率将有一定的帮助。对于不同原因的儿童高血压进行分类，并针对不同病因进行干预，也可减少很多不必要的药物治疗，也可减缓、减轻高血压对靶器官的损伤。临床上对于高血压的判定，主要依靠血压计的正确测量，随着水银血压计的淘汰，电子血压计在医疗机构的应用逐渐增多。随着动态血压计的广泛使用，多项研究[21]表明，ABPM比诊室血压或家庭测量血压更具有可重复性，能很好地识别、诊断高血压；更好地评估患者的心脑血管风险及降压的疗效。因此，对于5 岁以上的儿童，可以使用ABPM进一步评估其血压情况。

鉴于我国尚缺乏儿童青少年的大规模ABPM数据，暂依据美国AHA中关于儿童及青少年ABPM血压标准来进行此次数据的分析。

本研究中，继发性组的夜间SBP、DBP血压下降幅度减少，明显低于白大衣组、原发性组，提示继发性组的昼夜节律明显消失，夜间血压下降节律呈现为“非勺型”、“反勺型”，这与有关文献[22]的结论一致。白大衣组中有近一半的人其昼夜节律已有消失，特别是夜间SBP下降率，提示白大衣高血压可能不是良性。有研究[23]曾进行为期10 年的随访，发现10 年后白大衣高血压患者中有42.6%的人发展成为高血压，血压正常组中18.2%发展为高血压。因此早期发现白大衣高血压，可密切随访以期尽早发现高血压并控制血压情况，减少靶器官损害。

在血压负荷方面，本研究发现继发性组夜间DBP负荷明显高于原发性组，差异具有统计学意义（P＜0.05），其他血压负荷原发性组与继发性组差异无统计学意义，提示继发性高血压的夜间DBP异常更常见。这与李爱青[24]的一篇关于动态血压的综述的结论一致。继发性组夜间DBP平均血压明显高于原发性组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；24 h DBP、白天DBP、夜间SBP，继发性组平均血压高于原发性组，但差异无统计学意义。提示DBP平均血压的升高更多见于继发性组，夜间血压升高更多见于继发性组。这与任京媛等[25]的一项关于原发性、继发性高血压的研究结论一致。

ABPM在临床上的应用，可以更好地帮助我们诊断高血压，识别白大衣高血压、隐匿性高血压、夜间高血压等；还可以通过ABPM帮助分析高血压的节律变化及可能的病因；ABPM还可以用于评估降压治疗后的血压情况。通过对血压的观察，更好地了解儿童及青少年的高血压情况，并进行及时干预，减少高血压的发病率，减轻靶器官的损害，这对于儿童及青少年的健康有很大的社会意义。