右美托咪定在妊娠期高血压剖宫产患者中的应用及对血清胰岛素样生长因子结合蛋白-1的影响

家泽玮，王海燕，陈建平，李泽敏，许银红，齐运杰，张紫琪，张璐莎

(1.山西医科大学麻醉学院，山西 太原030012； 2.山西白求恩医院 a.麻醉科；b.疼痛科，山西 太原030032)

胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)是一种新发现的羊水标记物，其发现对于羊水入血的进一步研究有积极的意义，近几年逐渐成为研究热点。IGFBP-1由胎盘和母体肝脏的分泌，且其肝脏分泌受人体血糖水平的影响[1,2]。妊娠期高血压产妇因滋养细胞的增殖或侵蚀较普通产妇更易出现血清中IGFBP-1升高[3]。剖宫产极易引起羊水入血而导致产妇发生不良反应[4,5]。右美托咪定因兼具镇痛、镇静、抑制应激反应、调节血糖以及降低术中不良反应发生率等优点而广泛应用于产科麻醉[6～8]。但目前尚不清楚右美托咪定的使用是否会对妊娠期高血压剖宫产术产妇血清IGFBP-1的检测产生影响。本研究旨在探讨右美托咪定对妊娠期高血压剖宫产术产妇血清IGFBP-1水平的影响，为血清IGFBP-1的相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取山西白求恩医院2021年7月10日至12月30日因妊娠期高血压行择期剖宫产终止妊娠的产妇80例。纳入标准：拟在蛛网膜下腔麻醉下行子宫下段剖宫产术；年龄23～38岁；孕龄37+1周～40+6周；体质量指数(BMI)29～33 kg/m2；被诊断为妊娠期高血压疾病[9]；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；排除标准：产妇本人或其委托人拒绝签署知情同意书；合并糖尿病或糖耐量减低者；筛选期坐位收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥100 mmHg者；术中血糖低于3.9 mmol/L或高于6.1 mmol/L者；合并有胎膜早破、宫缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂或其他重要脏器功能异常者；有相关药物过敏史或严重并发症。采用随机数字表法分为两组各40例，两组年龄、BMI、血糖水平、孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经本院伦理委员会批准(批准号：YXLL-2021-040)且与产妇及委托人签署知情同意书。

表1 两组产妇一般情况和术中情况的比较

1.2 方法所有产妇禁食8 h，禁饮6 h。入手术室后，开放前臂静脉通路，控制室温于23～24 ℃，面罩吸氧，氧流量2 L/min，持续监测心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图。术前抽取肘静脉血3 ml，立即离心并留取血清于-20 ℃低温保存。取左侧卧位，选取L3～4间隙行蛛网膜下腔阻滞，1%盐酸罗哌卡因注射液1.5 ml加1.5 ml脑脊液配制溶液，共3 ml，穿刺见脑脊液后向头侧注入药物，调节感觉阻滞平面为T6～T4。维持MAP不超过基础水平20%，若超过此范围，则视情况予以麻黄碱6～10 mg或甲氧明0.5～1 mg静脉推注。A组于断脐时开始以0.5 μg/kg负荷量静脉泵注右美托咪定，10 min后以0.5 μg/(kg·h)速度持续输注，B组输注等量生理盐水。术中记录胎盘剥离时间，并于胎盘剥离后30 min时取非输液侧肘静脉血3 ml，立即离心并留取血清于-20 ℃低温保存。

1.3 观察指标于术中记录麻醉前(T1)及胎盘剥离后3 min(T2)、胎盘剥离后6 min(T3)、胎盘剥离后12 min(T4)、胎盘剥离后20 min(T5)、胎盘剥离后30 min(T6)时的心率、血压和血氧饱和度。术后两天随访，观察有无静脉穿刺部位感染、大出血和羊水栓塞等情况发生。T1和T6时采集静脉血，酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IGFBP-1水平，严格按说明书进行操作。记录术中不良反应。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较A组T5和T6时心率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间各时间点血氧饱和度(SpO2)及平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术中血流动力学指标比较

2.2 两组患者血糖水平的比较两组T1时和T6时血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组胎盘剥离前后血糖比较 (mmol/L)

2.3 两组IGFBP-1血清水平的比较两组IGFBP-1 T6时血清IGFBP-1高于T1，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组胎盘剥离前后血清IGFBP-1比较 (ng/ml)

2.4 两组不良反应比较两组患者术后均未出现静脉穿刺部位感染、产后大出血及羊水栓塞等严重不良反应。A组不良反应发生率低于B组，差异有统计学意义(χ2=5.000，P=0.025)，见表5。

表5 两组术中不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

右美托咪定在产科手术中应用广泛，它通过作用于突触α2受体产生镇痛、镇静、降低应激反应、抗焦虑、调节血糖及降低术中不良反应发生率的作用[10～12]。右美托咪定的降糖反应主要靠以下途径：①激动α2肾上腺素能受体，减少伤害性刺激的传入以及降低血清去甲肾上腺素浓度，减少了手术导致的交感神经系统反应，减少了儿茶酚胺等激素的释放，降低血糖；②小剂量右美托咪定对胰岛素的分泌无显著影响，高浓度(10 μmol/L)时显著抑制胰岛素的分泌[7,13]。目前尚未发现静脉应用右美托咪定影响胎儿脐带血气和Apgar评分，所以在胎儿娩出后应用右美托咪定不会对胎儿产生不良影响，且于断开脐带后静脉以0.5 μg/kg为负荷量输注右美托咪定10 min，而后以0.5 μg/(kg·h)持续输注能有效抑制不良反应[6,10,12]。本实验中A组产妇与B组患者血糖水平T1和T6时比较均无明显差异，考虑为椎管内麻醉阻滞平面达T6以上时，阻断了椎管内交感神经传导，抑制了手术刺激向中枢传导的通路，使血中儿茶酚胺、皮质醇等分解代谢激素含量不能相应升高，其效应掩盖了右美托咪定通过抑制儿茶酚胺类物质释放，从而抑制血糖升高的作用，导致两组T1和T6时血糖水平无明显差异。与B组比较，A组在T5和T6时发生心率降低，此为右美托咪定的药理作用，且其镇静和降低心率的作用可以降低心肌耗氧量，可以减轻心脏负荷，有利于患者产后回心血量增多的生理状态；此外A组不良反应发生率低于B组，与Bao等[14]的研究结果一致。

随着近年人们对羊水物质研究的深入，发现IGFBP-1是一种羊水中含量丰富的蛋白质，其分泌主要来源于妊娠蜕膜和肝脏[2]。因其循环水平与多种疾病相关联，并且对胎膜早破有指导意义，所以近年来备受关注，并且已在流行病学中得到广泛研究，但在羊水入血方面的研究因缺乏大量数据支持，仍处于探索阶段[15,16]。羊水中IGFBP-1的浓度随孕龄而增加，从妊娠早期的27 ng/ml可以增加到足月时的145000 ng/ml[1]。所以理论上在剖宫产过程中少量羊水入血即可引起血清IGFBP-1水平升高。有研究表明，人体肝脏分泌IGFBP-1水平与血糖水平密切相关[2,17]。本研究结果显示，A、B两组在T6时的血清IGFBP-1水平无显著差异，表明右美托咪定对剖宫产产妇血清IGFBP-1水平无影响，考虑两组因为血糖水平未出现明显差异，所以不考虑产妇自身肝脏分泌因素导致T6时血清IGFBP-1水平升高，推测是由于羊水入血导致，所以剖宫产手术过程中可能发生羊水入血。所以需要进一步研究妊娠期高血压剖宫产术产妇血清IGFBP-1水平升高的机制及原因。

综上所述，右美托咪定在显著减少产妇不良反应的同时，并不会血清IGFBP-1水平产生影响，不影响剖宫产患者发生羊水入血时血清IGFBP-1的检测。本研究还发现在妊娠期高血压产妇剖宫产术中胎盘娩出后30 min时，产妇血清IGFBP-1水平较术前有升高，需要进一步研究妊娠期高血压剖宫产术患者血清IGFBP-1水平升高的机制及原因。