结合凝血指数建立康复期脑卒中患者深静脉血栓形成的预测模型

郭 静，李 怡，张海伦，余 茜，彭 博，李亚梅，李雨峰，付 婧，肖宗欣

(1.成都医学院，四川 成都 610500；2.四川省医学科学院·四川省人民医院康复科，四川 成都 610072)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是仅次于心肌梗死和中风的第三大常见的心血管疾病[1]，其发病率高、死亡率高、复发率高、误漏诊率高。DVT是脑卒中患者中常见的并发症，患者常因偏瘫、失语、感觉异常、认知障碍等因素导致DVT的症状不典型。因此早期识别脑卒中DVT的高危人群非常重要，临床上常使用Wells DVT评分法、Autar血栓风险评估表[2]及D-二聚体作为筛查工具，但对DVT的预测能力较低。血栓弹力图是一项检验全血凝血功能的检查，可连续动态反映整个凝血过程，可以对凝血因子、纤维蛋白原功能、血小板功能及纤溶过程进行全面监测及评估，研究证明血栓弹力图评价DVT患者高凝状态优于常规凝血检查[3]，可用于预测DVT风险[4]。因此本研究尝试将血栓弹力图中的凝血指数及康复期脑卒中患者DVT的相关危险因素构建一个预测模型，以便筛检出高危患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2020年4月至2022年1月四川省人民医院康复科住院的脑卒中患者190例。纳入标准：①年龄>18岁；②首次发病，病程<3个月；③符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]及《中国脑出血诊治指南2019》[6]中的缺血性卒中及脑出血的诊断标准；④有一侧或双侧肢体运动功能障碍；⑤病史检查资料齐全。排除标准：①既往有DVT病史者；②有血液系统疾病、严重的肝肾功能损伤、恶性肿瘤病史者；③妊娠或产后，口服避孕药或激素者；④发病前2周使用抗凝药物者。年龄35～81岁[(60.42±10.44)岁]。其中年龄≥65岁有80例，年龄<65岁有110例；男147例，女43例；合并高血压153例，合并糖尿病44例；有吸烟史71例，有饮酒史60例；脑梗死80例，脑出血110例；病程<1月111例，病程≥1月79例；偏瘫分期≤Ⅲ期141例，偏瘫分期>Ⅲ期49例；日常生活能力评估为重度依赖141例，中度依赖38例，轻度依赖11例。根据静脉血管超声检查结果，190例患者中，有DVT的病例分为血栓组58例，无DVT的为非血栓组共132例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1资料收集 调取医院病案系统中的数据，收集患者的病史资料包括患者的性别、年龄、病程、卒中类型、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、Brunnstrom偏瘫分期、Barthel指数(总分≤40分为重度依赖、41～60分为中度依赖、61～99分为轻度依赖)。

1.2.2血栓弹力图检查方法 血栓弹力图采用血栓弹力图分析仪(美国Haemoscope公司 TEG5000)检测。收集患者入院后三天内血栓弹力图中凝血指数(Coagulation index，CI)的检测结果，正常参考范围为-3～3，>3代表高凝状态。

1.2.3超声检查方法 患者入院一周内在本院彩超室由血管专科超声医师完善静脉血管超声检查(仪器型号：Vivid E95)。DVT超声的诊断标准：①探头加压静脉管腔不能被压扁或部分压扁；②静脉腔内见不同强度的实性回声；③多普勒血流信号发生变化，无信号或充盈缺损，挤压远侧肢体无血流增加或仅少量血流通过。

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0和Medcalc统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验，以均数±标准差表示；计数资料的比较采用卡方检验，以率(%)表示；多因素分析采用Logistic回归；对DVT的预测采用受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓组与非血栓组一般情况比较两组年龄、性别、卒中类型、偏瘫分期、Barthel指数、凝血指数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 血栓组与非血栓组一般情况比较 [n(%)]

2.2 多因素Logistic回归分析与预测模型的建立

采用向前逐步回归法，最终筛选出年龄、卒中类型、凝血指数3个变量用于回归模型的建立。得出回归模型的方程为：Logit(P)=-2.23+年龄+0.8×卒中类型+1.17×凝血指数。该预测模型的Hosmer-Lemesho拟合优度检验为χ2=2.893，P=0.822。分析发现年龄≥65岁、脑出血、凝血指数>3将增加脑卒中患者深静脉血栓形成的风险，见表2。

表2 影响脑卒中患者深静脉血栓形成的多因素Logistic回归分析

2.3 绘制ROC曲线确定回归预测模型的最佳截断值根据Logistic回归方程得到预测概率值，绘制ROC曲线(见图1)。ROC曲线下面积(AUC )为0.731，95%CI为0.662～0.793，P<0.05；预测的灵敏度为74.14%，特异性为65.91%；阳性预测值为48.9%，阴性预测值为85.3%。

图1 根据预测概率绘制的ROC曲线

3 讨论

DVT是脑卒中偏瘫患者的常见并发症，因诊断方法及评估时间不同，其发病率10%～75%[7]，由静脉栓子脱落形成的肺栓塞是卒中2～4周后死亡的原因之一，有研究表明患有近端DVT的患者发生PE的风险为35%，还有不可忽视的是血栓后综合征的发生，在未经治疗的患者中血栓后综合征发病率接近90%[8]。DVT严重影响卒中患者的治疗和预后，延误康复治疗，延长住院周期。影响脑卒中患者发生DVT的因素很多，如年龄、长期卧床、偏瘫、糖尿病、高脂血症、肺部感染等[9]，多因素共同作用导致卒中患者发生DVT。

该研究采取Logistic回归分析对影响康复期脑卒中人群发生DVT的相关危险因素进行分析。研究结果发现年龄≥65岁、凝血指数>3、脑出血是脑卒中患者发生DVT的危险因素。通过多因素分析所得回归预测模型的AUC为0.731，灵敏度为74.14%，特异性为65.91%，阳性预测值为48.9%，阴性预测值为85.3%。该预测模型的AUC大于0.5具有一定的预测价值，尤其是有较高的阴性预测值，但对脑卒中DVT的筛查能力需在以后的研究中进一步评价。

高龄是导致卒中患者DVT形成最重要的危险因素，可能是因为老年患者神经损伤更重，肢体功能差、卧床时间较多，血管弹性减弱，常合并高血压、糖尿病、高脂血症等疾病导致血管内皮损伤，另外高龄患者血浆凝血因子水平较高，而抗凝物质含量减少，体内凝血-抗凝血平衡失衡故易造成静脉血栓[10]。相对于缺血性脑卒中而言，脑出血患者DVT的发病率越高，其原因可能是脑出血患者使用脱水剂和止血药物导致血液粘滞度变高，而缺血性卒中患者因常规予以抗聚药物治疗，对DVT形成具有一定的预防作用有关，有学者认为这也可能与脑出血患者内源性凝血系统激活相关，在脑出血的情况下，止血是脑出血的保护因素，但同时也可能是外周静脉血液发生DVT的潜在危险因素[11]，因此出血性卒中发生DVT的风险高于缺血性卒中，但具体的病理机制需要进一步研究。血栓弹力图是一种检测凝血功能的方法，能反映由凝血启动到纤溶的全部过程，包含的指标有凝血因子功能(R值)、纤维蛋白聚合时间(K值)、纤维蛋白聚合速度(Angel)、血小板功能(MA值)、CI等，其中CI是由R值、K值、Angel 、MA值通过计算所得，可用于反应凝血的综合状态，通常CI>3提示高凝状态，CI<-3提示低凝状态[12]，既往研究表明CI可作为预测妇科肿瘤患者DVT形成的指标[13]。因此，本文将血栓弹力图中的CI纳入研究，发现当CI>3时提示脑卒中患者发生DVT的风险增加，表明血栓弹力图可以反应机体的高凝状态，与脑卒中DVT的形成具有一定的相关性，可以作为一项筛查脑卒中DVT的参考指标。

血栓弹力图的指标很多，参考范围值较大，为临床医师解读带来困难，本研究属于单中心小样本调查，可能存在一定的偏移，因此血栓弹力图在预测DVT方面的应用需进一步扩大样本量，并予以前瞻性研究加以验证。