RhGM -CSF与rhEGF在中厚皮片供区创面的应用

黄云，鲍琼，曹东升

（安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

关键字：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；表皮生长因子；供皮区

0 引言

中厚皮片具有存活较易，在存活后收缩性、耐磨性、色泽改变等方面不明显等特点，在整形外科中被广泛应用于身体各部位皮肤缺损的修复[1]。但供皮区的愈合时间长、疼痛不适等特点，增加了患者痛苦。伤口愈合是一个复杂的过程，有多种细胞因子参与、调控，添加外源性生长因子可加速创面愈合[2]。重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子( recombinant human granulocyte macrophage colony stimulating factor，rhGM -CSF)与重组人表皮生长因子( recombinant human epidermal growth factor，rhEGF)都具有加速创面上皮化进程、促进伤口愈合的作用。国内外少有在供皮区上对比rhGM -CSF与rhEGF疗效的研究，为在临床上提供皮片供区治疗选择方式，本研究通过二者在中厚皮片供区的局部应用，比较rhGM -CSF与rhEGF对中厚皮片供区的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料

2020 年 5月至2021年5月在安徽医科大学第二附属医院整形外科行大腿中厚皮移植术患者60例，随机分为对照组、EGF组与GC组，每组各20例。其中对照组：男9例，女16例，年龄（25-66）岁 ，平均年龄（43.55±11.49）岁，创面平均面积（54.45±14.82）cm2；EGF组：男12例，女13例，年龄（21-67）岁 ，平 均年龄（42.20±12.41）岁，创 面 平 均 面 积（50.67±14.07）cm2；GC组：男11例，女14例，年 龄（23-63）岁 ，平 均 年 龄（41.55±12.80）岁，创 面 平 均 面积（51.49±14.12）cm2；患者的一般资料（年龄、性别、供区面积）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1，该临床研究所有患者治疗前均签署相关知情同意书。

表1 三组一般资料对比

1.2 纳入标准

需行取大腿处中厚皮片的患者，年龄≥20岁且<70岁。

1.3 排除标准

使用免疫抑制剂、激素等患者；哺乳期、孕期的妇女；糖尿病血糖控制不佳者；明确对 rhGM-CSF、rhEGF、类似药物过敏的患者；患有精神疾病的患者。

1.4 创面处理

对照组：常规消毒铺巾后，估算需取皮面积，亚甲蓝在大腿处标记，供皮区肾上腺素利多卡因肿胀麻醉，电动取皮机，厚度约0.5mm，所有患者的取皮由同一治疗组医师操作，盐水纱布压迫止血后，凡士林纱布覆盖供皮区，普通纱布、棉垫及绷带加压包扎。术后3d第一次换药，以后每两天换药一次，直至创面愈合。GC组与EGF组：在术后即刻和换药时，供皮区予均匀涂抹外用 rhGMCSF 凝胶剂（长春金赛药业有限责任公司，规格100μg/(10g·支)）或rhEGF（桂林华诺威基因药业有限公司，规格200μg/(20g·支)），厚度2-3mm，其余处理同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 创面愈合情况

计算第10d及14d创面愈合率（供皮区愈合率=（治疗前面积-治疗后面积）/治疗前面积×100%）；记录创面完全愈合时间（以供皮区完全上皮化为愈合标准）。

1.5.2 疼痛评估

利用视觉模拟评分（Visual Analog Scale，VAS），评估在第3d、7d、10d换药时患者供皮区的疼痛情况。

1.5.3 术后瘢痕情况

根据温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS），评测三组创面在术后第3个月的瘢痕情况。

1.5.4 创面分泌物培养

换药时取创面分泌物进行培养，记录细菌培养阳性率。

1.6 统计学处理

使用SPSS 26.0软件分析，分类资料采用卡方检验；服从正态分布的定量资料用±s表示，采用方差分析，组间两两比较采用LSD检验，不服从正态分布的计量资料，采用中位数（四分位间距）即M（QU-QL）表示，进行非参数检验；以P<0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面愈合情况

GC组与EGF组第10d及14d创面愈合率均高于对照组（P<0.05），GC组第10d及14d创面愈合率均高于EGF组（P<0.05）。GC组与EGF组创面愈合时间较对照组愈合时间短（P<0.05），GC组创面愈合时间较EGF组愈合时间短（P<0.05），见表2。

表2 三组供皮区创面愈合率及愈合时间的比较(±s)

表2 三组供皮区创面愈合率及愈合时间的比较(±s)

注：*与对照组比较，P<0.05，#与EGF比较，P<0.05

分组 10d愈合率（%） 14d愈合率（%） 愈合时间（d）对照组 51.0±9.3 73.4±8.2 22.9±2.6 EGF组 57.5±7.2* 86.6±6.3* 20.6±3.1*GC组 64.0±6.8*# 92.2±5.5*# 17.3±2.6*#F值 13.781 40.677 22.204 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 疼痛评估

三组在第3d换药时疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）；在7d及10d换药时疼痛评分时，GC组与EGF组均低于对照组（P<0.05），并且GC组均低于EGF组（P<0.05），见表3。

2.3 术后瘢痕情况

在术后第3个月供皮部位瘢痕情况评估中，三组瘢痕评分差异有统计学意义（P<0.05）。在组间两两比较中，GC组和EGF组分别与对照组相比较时，瘢痕评分差异有统计学意义（P<0.05），见表3，典型病例见图1、图2、图3所示。

表3 三组换药时疼痛评分和术后3个月瘢痕评分

2.4 创面分泌物培养

除对照组与EGF组仅各出现一例感染，检出率为4%，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

中厚皮片移植术在创面修复上的广泛应用，在供区从而形成新的创面，一般需要3周甚至更长时间愈合，愈合过程中疼痛、瘙痒等不是及伴发感染等并发症，大大增加了患者的痛苦。临床上中厚皮片供皮区的治疗有刃厚皮片回植、各种生物制剂及功能性敷料等方式。

我们局部应用rhGM -CSF与rhEGF来对比在中厚皮片供区愈合情况，GC组和EGF组在创面愈合率及完全愈合时间上明显早于对照组，且rhGMCSF效果优于rhEGF,这表明rhGM -CSF更能加速创面上皮化进程，促进伤口愈合。在术后瘢痕评分中方面，显示出rhGM-CSF和rhEGF都具有抑制瘢痕提高愈合质量。

EGF是由血小板、巨噬细胞和成纤维细胞分泌通过与细胞表面上的表皮生长因子受体(EGFR)结合而发挥作用[3]，EGF促进再上皮化机制可能是与邻近创面基底细胞膜上的EGF受体结合，促进基底膜细胞与基底膜分离, 基底膜细胞向表层移行形成单细胞层，然后经有丝分裂形成复层上皮细胞而加速创面的上皮化、诱导皮肤干细胞快速定向分化有关[4]。

GM-CSF促进伤口愈合的机制可能通过两种方式[5-6]:首先，GM-CSF对巨噬细胞，中性粒细胞，朗格汉斯细胞，成纤维细胞等具有趋化性，它加速伤口愈合；其次，GM-CSF可以直接刺激上皮细胞、血管内皮细胞和其他修复细胞，促进其增殖、分化。

既往研究表明，GM-CSF具有刺激免疫干细胞增殖的作用，GM-CSF 作为重要的免疫增强剂，应用于严重感染以及化放后等免疫低下患者，取得了良好的效果[7]。GM-CSF可以促进烧伤创面的再上皮化和血管生成，从而促进更快速的创面恢复[8]。在创面愈合过程中，诱导中性粒细胞和巨噬细胞成熟和迁移、刺激和编码其他炎症因子及细胞生长因子（表皮细胞生长因子、血管内皮生长因子、血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子等）的基因表达和蛋白质合成,通过这些因子作用于修复细胞，从而达到促进创面愈合的效应，机制可能与促进成纤维细胞增殖及胶原的表达有关[9]。此外，EGF组与GC组在第7天及第10天换药时疼痛评分均低于对照组，这可能与凝胶剂具有良好的生物相容性，不刺激伤口，保护好新生组织，加速创面愈合，能延长药物的释放和扩散，安全、耐受性好，且具有良好的机械性能[10-11]，以及在促进创面愈合后，疼痛刺激较少有关。

在本研究中，除了EGF组和对照组各有一例感染外，3组均为见严重并发症，表明rhGM -CSF凝胶与rhEGF凝胶具有一定安全性，并且能够抑制瘢痕增生，提高愈合质量。rhGM -CSF比rhEGF更能加速创面愈合，并且具有减轻换药时疼痛，使用时方便、安全等特点，临床上值得应用。