痰瘀互结在心血管疾病中的研究现状

刘如松，严萍

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

0 引言

近年来，心血管疾病的治疗手段不断完善，但我国心血管疾病的病死率仍居榜首。其中，流行病学结果显示，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）致死例数占心血管疾病总致死例数的61%，占全因死亡的25%[1]。并且，ASCVD患病率仍持续上升，未能得到有效控制。因此对心血管疾病采取一级预防非常必要。查阅文献发现，血脂异常是导致ASCVD重要的病理基础。古代医籍中虽没有血脂异常这一病名，但对其早有记载，认为“膏”“脂”与血脂同类，发病以内因为主，以饮食不节为著，痰浊和瘀血是主要的病理因素，贯穿始终。属中医学“痰浊”“痰饮”“血瘀”等范畴。多个临床研究结果表明，痰瘀同治可调节机体的整体状态，多途径、多靶点改善脂质代谢，对防治心血管疾病有重要意义。故本文现就近10年痰瘀互结在心血管疾病中的研究现状展开综述，为心血管疾病的中医临床治疗提供思路。

1 痰瘀互结与心血管疾病的相关性

1.1 痰瘀互结致病说

痰源于津，瘀源于血，痰瘀形成是津血不归正化的结果。生理上，津血二者同源，均来源于后天水谷精微。病理上，痰瘀二者相互影响，《医碥》云：“气血水三者，病常相因”。痰碍血行，久必瘀成，瘀碍水行，久必痰生，二者互为因果而同病。可见，痰瘀互结是痰浊和瘀血病理发展的必然结局。痰瘀互结，相兼为病，相互影响，始终贯穿心血管疾病的全过程。

1.2 痰瘀互结与心血管疾病

大量文献结果显示心血管疾病的核心问题是动脉粥样硬化（AS），而血脂代谢异常是导致AS的主要原因。二者均为虚实夹杂之证，因虚致实，本虚标实。虚者主要责之于脾肾肝脏腑的功能失常；实者主要责之于痰浊、瘀血病理产物的形成。脾运失健，肾虚失蒸，肝郁失疏，津失输布，津凝成痰，痰阻气机，血运失常，滞而为瘀，痰瘀互结，胶着血府所成。2017全球疾病负担研究资料[2]显示，LDL-C是中国心血管疾病发生的高危因素，对心血管的危害呈“累积暴露”效应。《2016年中国成人血脂异常防治指南（修订版）》[3]强调将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。张月苗等[4]通过纳入185例血脂异常患者进行临床RCT试验，研究发现痰瘀互结证最多见，且与LDL-C水平紧密相关。因此，痰瘀互结是AS的重要证素，以痰瘀辨证治疗心血管疾病更贴切临床实际。

2 痰瘀互结在心血管疾病的临床应用

2.1 高血压病

研究显示，痰瘀互结是高血压病眩晕发作的重要病理机制，从痰瘀入手辨治高血压病，临床疗效肯定。痰瘀互结于血府，气血运行失常，脉管内压力增大，血压升高。古代医籍对“痰、瘀分别致眩”早有记载，但对“痰瘀互结致眩”论述少，《类证活人书》载赤茯苓汤，暗含痰瘀互结致眩之义。沈绍功教授对高血压病首提“痰瘀互结、毒损心络”的重要病机[5]。现代研究证实，长期持续血压升高，易致心、脑、肾、动脉等靶器官的严重损害。其中，早期肾损害主要表现为尿微白蛋白/肌酐的比值升高。有研究结果显示，痰瘀互结可进一步加重肾损，是高肾重要的病理机制。戴小华教授提出高肾早期的治疗应以脾立论，重视化痰祛瘀[6]。痰瘀互结于肾络，精微外泄。长期血压升高导致血管结构改变，影响大脑认知功能，可诱发血管性痴呆（VD）的发生。王柏慧等认为VD的成因以脾虚为本，痰瘀互结为标，痰瘀互结日久，可使脑组织发生不可逆性损伤[7]。高血压病是引发脑梗死最常见的高危因素。临床证实[8]，痰瘀互结可引起血清内皮素升高，损伤血管内皮，增加不稳定斑块破裂风险，具有致AS的现代药理作用。由此可见，痰瘀互结是脑梗死的主要证素，与脂质代谢有相关性。因此，从痰瘀辨治高血压病，重视痰瘀同治，对防治其并发症，疗效明确。

2.2 冠心病

陆曙教授认为痰瘀互结是冠心病的核心病机，贯穿始终，临床重视痰瘀同治，化痰祛瘀并举[9]。张久亮教授认为冠心病临界病变的发生乃痰瘀痹阻于心包络自身之脉所致[10]。王春林教授强调化痰逐瘀并用治疗冠心病[11]。《证因脉治》载：“心痹之因...痰凝血滞”。以上论述，均充分证实痰瘀互结、痰阻血瘀是冠心病的中心病理环节，从痰瘀入手对冠心病进行辨治，疗效肯定。现代研究证实，LDL-C是冠心病发生的高危因素，降低LDL-C水平可有效减少心血管疾病的发生。具星等[12]通过纳入180例冠心病心绞痛患者进行RCT临床试验，研究发现痰瘀互结证组LDL-C水平较非痰瘀互结证组显著升高，可见痰瘀互结是冠心病发病的主要证素，贯穿始终。有研究表明，痰浊证的生化基础是脂质的沉积，有形之痰浊久滞于脉中，阻碍血行，损伤血管壁，血细胞黏附形成瘀血，痰瘀互结于脉道，AS形成，最终导致冠心病发作。因此，从痰瘀论治冠心病，临证上重视痰瘀同治，切中病机，疗效明确。

2.3 心律失常

研究显示，痰瘀互结是心律失常的主要病机。《素问》首重痰瘀互结致悸，“心痹者，脉不通”。赵婷[13]通过纳入108例早搏患者进行辨证观察，结果显示，痰浊、血瘀是室早的主要证素。方祝元教授认为气血阴阳亏虚、痰瘀互结是室早的根本病机[14]。林凌[15]通过纳入103例心律失常患者进行辨证观察，结果显示，气虚痰瘀证占比最多。陈美华教授认为心律失常是虚、痰、瘀协同作用的结果，以虚为本，痰瘀内生，痹阻心脉，心神受扰所致。林钟香教授认为痰瘀是顽固性心律失常的主要病理因素，心律失常日久，久病必痰瘀[16]。综上，目前大致认为，心律失常属虚实夹杂之证，虚者心气、心阳亏虚，心神失养所致，实者乃痰、饮、瘀、火痹阻心脉，心神受扰所致。因此，从痰瘀辨治心律失常，切中病机，疗效肯定。

痰瘀互结日久，心肌细胞缺血缺氧损伤，最终可导致心肌电传导和应激性增高，诱导房颤发生。心房纤颤是最常见的心律失常之一，容易发生脑梗死。已经证实，脑梗死与脂质代谢有相关性，但目前房颤与血脂的关系尚不明确。吴敏[17]通过临床研究发现非瓣膜性房颤患者脑梗的发生与LDL-C水平呈正相关。董红科等[18]通过对758例老年患者进行临床观察，结果显示，非瓣膜性房颤患者较无房颤患者存在更低水平的TC、LDL-C和TG，可能存在“血脂悖论”的情况。因此，目前对于房颤发生与血脂之间的关系尚不明确，仍需进一步研究。

2.4 病毒性心肌炎

研究显示，痰瘀互结与病毒性心肌炎密切相关。周亚滨教授对病毒性心肌炎的辨治重视痰瘀之“滞”[19]。周玉清等[20]通过整理各家学说，总结归纳伏邪（伏痰、伏瘀）是病毒性心肌炎发展过程的重要病理因素。詹鸿越[21]通过检索近30年的相关文献，发现气阴两虚、痰瘀热毒证在病毒性心肌炎的分型中占比最多。张林平等[22]认为痰瘀互结参与构成病毒性心肌炎的预后转归。可见，从痰瘀辨治病毒性心肌炎，有证可考，临床疗效显示。

2.5 慢性心力衰竭（CHF）

CHF是心血管疾病的终末阶段，“久病多痰瘀”，研究表明，痰瘀互结在CHF的发病过程中占据重要地位，是其重要的病理基础。刘春艳[23]通过纳入350例CHF患者进行临床观察，发现气阴两虚、痰瘀阻络证型占比最多。李七一教授通过对CHF的综合分析，认为痰瘀互结是CHF的基本病理环节[24]。王晓峰教授认为痰瘀互结贯穿慢性心力衰竭发生发展的全过程，临证上重视痰瘀同治，又有所偏颇，或祛痰为主，或行瘀为主[25]。现代医学认为，治疗CHF的重点在于延缓心肌重构的发生，而心肌重构的表现与中医学“积聚”相似[26]，因此，从痰瘀论治慢性心力衰竭，切中病机，疗效肯定。

3 痰瘀互结证在心血管疾病中的中医治疗

痰瘀互结理论在心血管疾病中得到广泛应用，从痰瘀互结辨治心血管疾病，每获佳效。刘素娟等[27]通过纳入96例痰瘀互结型高血压病患者进行临床RCT试验，研究发现临床上对痰瘀互结型高血压患者使用活血方治疗有效，总有效率95.83%，不仅可以降压，还可改善血脂水平。吴俊青[28]通过观察丹蒌汤剂治疗痰瘀互结型高血压患者的安全性，发现丹蒌汤剂使用安全，同时可明显改善24小时动态血压水平。陶愈婷等[29]通过纳入120例痰瘀互结型冠心病心绞痛患者进行临床RCT试验，研究发现双参通络方对痰瘀互结型冠心病心绞痛患者有效。刘杨[30]通过观察黄连温胆汤加味治疗痰瘀互结型室性早搏的临床疗效，发现黄连温胆汤加味治疗有效，可减少发作次数，改善症状。此外，还有化痰祛瘀汤[31]、心悸宁丸[32]、调律宁悸汤[33]、生脉苓桂救心汤[34]等均广泛应用于痰瘀互结型心血管疾病。

4 小结

心血管疾病的发生是一串连续的事件链，并非一蹴而就。“久病多痰瘀”，痰瘀互结是心血管疾病的共同病机，在高血压病、冠心病、心律失常、病毒性心肌炎、CHF的辨治中倍受重视。其中，高血压病、冠心病与血脂代谢异常紧密相关，而中医药对本病有独特的治疗优势，副作用少，临证上重视痰瘀同治，可调节机体的整体状态，多途径、多靶点改善脂质代谢。研究表明，血脂代谢异常是导致AS的主要原因，而AS是导致心血管疾病死亡率持续上升的主要病理机制。因此，临床上应重视对血脂水平的控制，预防ASCVD发生，减少心血管疾病的死亡率，重视对心血管疾病的一级预防。