团体膳食课程对维持性血液透析高磷血症患者控磷饮食的影响

刘香红

（南阳市南阳宝树透析中心 透析中心，河南 南阳 473006）

慢性肾功能衰竭患者血液内的钙、磷平衡会随着血液透析时间的延长被打破，表现为血钙、磷水平上升。高磷血症是血液透析患者比较常见的并发症，其可导致血管钙化、内皮损伤，进而诱发心血管病变，导致患者的死亡风险增高［1］。有调查显示，人体血磷水平每上升0.32 mmol/L，死亡率约会升高6%［2］。因此控制血磷对于维持性血液透析患者十分必要。醋酸钙是临床治疗高磷酸血症的常见药物之一［3］，但其降低血磷含量的效果有限。

血液透析高磷血症的患者要想获得满意的控磷效果，除了依靠药物治疗，膳食管理也有重要的辅助作用。本研究选取136 例维持性血液透析高磷血症的患者作为研究对象，探讨团体膳食课程在醋酸钙治疗血液透析高磷血症患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年12 月南阳宝树透析中心收治的136 例维持性血液透析高磷血症的患者，根据治疗方案的不同分为对照组和观察组，每组68 例。纳入标准：①符合慢性肾功能衰竭诊断标准；②年龄≥18 岁，能够配合完成指标的收集；③规律透析；④血磷≥1.78 mmol/L，血清钙≤2.37 mmol/L，甲状旁腺激素≤1 000 ng/L；⑤透析时间≥3 个月。排除标准：①合并恶性肿瘤；②肝功能不全；③其他严重并发症；④严重的甲状腺功能亢进；⑤既往胃肠道疾病、血液系统疾病；⑥合并严重感染；⑦近3 个月参与过其他药物研究；⑧合并重度营养不良；⑨服药依从性差；⑩合并有心律失常、心力衰竭等疾病。对照组男性36例，女性32 例；年龄41～75 岁，平均（53.23±12.51）岁；体质量指数（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.23±3.53）kg/m2；病 程2～7 年，平 均（4.56±1.54）年；透析时间16～35 个月，平均（20.53±3.36）个月；原发病：肾小球肾炎35 例，糖尿病肾病23 例，其他10 例。观察组男性38 例，女性30 例；年龄42～75 岁，平均（54.11±12.73）岁；BMI 19～25 kg/m2，平均（23.12±3.23）kg/m2；病程2～8 年，平均（4.62±1.57）年；透析时间14～38 个月，平均（21.14±4.13）个月；原发病：肾小球肾炎39 例，糖尿病肾病21 例，其他8 例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组血液透析方法基本一致，采用碳酸氢钠溶液透析，使用威高聚砜膜透析器（威海威高血液净化制品有限公司），透析膜面积为1.5 m2，设置透析液流速为500～800 mL/min，血流速度为200～300 mL/min，超滤系数为42 mL/（h·mmHg）。每周治疗3 次，每次4 h。同时根据患者情况给予铁剂、促红细胞生成素纠正贫血，并给予降压、控糖治疗。

1.2.1 常规治疗及饮食宣教 对照组给予醋酸钙治疗：口服醋酸钙片，早、中、晚剂量分别为1片、2 片、3 片，每天6 片，连续服用12 周。同时于患者透析期间给予随机的饮食宣教。

1.2.2 团体膳食课程干预 观察组在对照组基础上给予团体膳食课程干预。①成立膳食管理团体：由医师、营养师、护理人员、患者共同组成实施管理团队。其中医生负责治疗方案的制定、病情监测；营养师负责制定饮食处方和膳食授课；护士负责膳食管理、课程组织；患者需对自身健康负责；将病程相近的患者作为一个合作小组，组建微信群。②制定饮食处方：由营养师为患者进行一对一的饮食评估，并调查患者控磷饮食的依从性、饮食喜好、活动量、BMI 等，结合具体情况制定饮食处方，帮助患者调整饮食结构，合理分餐次、餐量、每餐中营养物质所占的比例；同时发放饮食日记及专用的饮食辅助用具，要求患者根据自身饮食情况如实记录，于每次患者入院透析时检查患者日记记录的情况，起到监督、指导作用。两组均连续干预12 周，12 周后进行相关指标比较。③关键环节：每周组织患者接受2 次20 min 团体膳食管理课程，形式为自我管理饮食咨询、微课播放，饮食主题相关的游戏，让患者知晓控磷饮食的重要性、饮食原则、食物交换法（替代高磷食物）及注意事项等，指出不合理的饮食习惯，帮助患者建立起低磷饮食信念；课程开始前在微信群中提醒患者参与，课程结束后在微信群中分享相关视频及课件；同时利用微信群进行低磷饮食的相关交流和患者的追踪管理。每个月组织1 次实验室检查结果和患者饮食情况的讨论，并提供营养咨询，提高患者的控磷意识。

1.3 观察指标

1.3.1 控磷饮食的依从性 于干预前后对患者控磷饮食的依从性进行调查。参照施月仙［4］编制的慢性肾病患者矿物质和骨异常知识行为测评问卷，删除与饮食无关的4 个条目，合并2 个相似条目，增加1 个饮食条目，9 个条目正向计分，3 个条目反向计分，共12 个条目。每个条目评分1～5 分。总分12～60 分，得分越高依从性越好。

1.3.2 低磷饮食信念量表 于干预前后采用邹宝林［5］编制的维持性血液透析患者低磷饮食健康信念量表，该量表包括33 个条目，每个条目根据患者意愿程度的不同评分1～5 分，总分33～165 分，得分越高表明低磷饮食的信念越强。

1.3.3 控磷效果 于治疗前后抽取患者的外周静脉血，并在检验科统一检验，检测指标包括血磷、钙、钙及血红蛋白，并计算患者的钙磷乘积。当血磷水平≤1.78 mmol/L 时则为控制达标；同时统计患者治疗期间出现的与醋酸钙相关的药物不良反应情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，比较用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后控磷饮食依从性、低磷饮食健康信念评分比较

两组干预前控磷饮食依从性评分、低磷饮食健康信念评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组干预后控磷饮食依从性评分、低磷饮食健康信念评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后控磷饮食依从性、低磷饮食健康信念评分比较（n=68,,分）

表1 两组干预前后控磷饮食依从性、低磷饮食健康信念评分比较（n=68,,分）

2.2 两组干预前后血磷、血红蛋白、钙磷乘积比较

两组干预前血磷、血红蛋白、钙磷乘积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，观察组干预后血磷达标率更高，而血磷水平、钙磷乘积更低，且血红蛋白水平更高，差异有统计学意义（χ2=4.621,P=0.031）。见表2、表3。

表2 两组干预后血磷达标率比较（n=68）

表3 两组干预前后血磷、血红蛋白、钙磷乘积比较（n=68,）

表3 两组干预前后血磷、血红蛋白、钙磷乘积比较（n=68,）

3 讨论

高磷血症是终末期肾病患者较为普遍的症状，发病率约为80%［6］，其主要是因肾脏对磷的排泄能力下降或丧失所导致。长期的高磷血症可导致患者出现手足抽搐、肾钙化等低钙症状，加重肾功能损害。此外，高磷血症还导致管状动脉、心脏瓣膜钙化及肾性骨病，严重影响患者的预后。目前临床对高磷血症的治疗主要遵循3D 原则，即透析、饮食、药物［7］。人体血液中的磷水平与膳食中磷含量密切相关，因此控制患者饮食中磷的摄入对于减轻高磷血症具有重要意义。既往有研究表明，低磷饮食对于控制高磷血症患者的病情有益［8］，血液透析患者的饮食依从性与血磷水平独立相关［9］。就目前而言，血液透析高磷血症患者的常规饮食干预内容晦涩难懂、流于形式，干预密度也不够，导致患者受益率较低。

本研究结果显示，团体膳食课程干预后的观察组在低磷饮食信念和控磷饮食依从性方面的评分好于单纯口服醋酸钙的对照组，比较有差异。赵萍等［10］调查研究显示，血液透析高磷血症的患者控磷饮食依从性处于中等水平，有待提高，应该加强对低磷饮食信念薄弱患者的关注。在对患者的团体膳食课程干预中，其所采用的咨询、微课、游戏等形式有效避免了常规健康教育的枯燥性和被动灌输性，患者有更多的选择，能够能动性的学习，从而促进膳食知识的掌握。在整个干预中通过有效的健康教育及线上交流密集性的干预，增加了患者的学习频率，减少了患者的知识盲区，纠正了患者对低磷饮食的错误认知，让患者意识到低磷饮食的重要性，帮助患者建立起低磷饮食的健康信念。信念是行为的动力，通过帮助患者制定饮食处方、发放饮食辅助模具及饮食日记，让患者在饮食时有据可依、有具可用、有人监督，进而提高了患者控磷饮食的依从性，引导患者形成良好的饮食习惯。

本研究结果还显示，进行团体膳食课程的患者干预后血磷和钙磷乘积降低水平更好，血磷达标率更高，而且患者的血红蛋白也得到显著改善，比较有差异。这在一定程度上与膳食管理帮助患者建立了饮食信念，提高了患者的控磷饮食依从性有关，合理、科学的控磷饮食能够起到辅助治疗的效果。赵萍等［11］研究认为，团体干预模式是高磷血症透析患者膳食管理的有效模式，其中每周2 次的课程干预，能够显著改善患者的血磷水平、钙磷乘积。另有研究显示，严格的限磷饮食可在一定程度上影响血液透析患者的营养状况［12］。为了减少控磷饮食对患者营养状况的影响，由专业人员对患者进行一对一的评估、制定饮食处方，在控磷的同时，尽量减少对营养物质摄入的影响，这也是患者血红蛋白于干预后有所提升的原因。朱虹等［13］研究认为，通过帮助血液透析高磷血症患者建立科学的膳食，不仅能够降低血磷水平，而且能够提高营养水平。

综上所述，团体膳食课程能够提高血液透析高磷血症患者的低磷饮食信念和控磷饮食依从性，可以进一步降低患者的血磷水平。