甲状腺嗜酸细胞腺瘤1例并文献分析

罗丹，刘文，王东，于颖娟，王行表

(电子科技大学医学院附属绵阳医院、绵阳市中心医院 普通外科，四川 绵阳 621000)

0 引言

甲状腺嗜酸细胞肿瘤(Hurthle cell thyroid tumor，HCT)包含了甲状腺嗜酸细胞腺瘤和甲状腺嗜酸细胞腺癌，这类甲状腺肿瘤，其滤泡细胞中含嗜酸细胞特征，该病在甲状腺腺瘤当中的占比约11.6%，在甲状腺恶性肿瘤中的占比约4.6%，在临床上比较少见[1]。HCT自身不同于其他甲状腺肿瘤的病理学性质决定了其较难预测的生物学行为，在有限的临床报告中我们逐渐了解到该类肿瘤潜在恶性的可能性偏大，故其即便只是甲状腺嗜酸细胞腺瘤，手术方式的选择及手术切除范围仍有待商榷。本院2020年11月收治1例HCT患者，现结合相关文献报道如下。

1 临床资料

女，49岁，1年前体检时发现右颈部肿块，肿块无疼痛，生长缓慢，无消瘦、怕热、多汗、心悸、急躁，无呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑，双眼无不适及发胀，视力无减退、无畏光、流泪，现自觉肿块较前有所增大，遂就诊于我院。

查体：颈软无抵抗，双侧对称，气管居中，无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阴性。右侧甲状腺扪及约4cm×2cm大小肿块，质韧，光滑，边界清，随吞咽上下移动，未触及细震颤，无血管杂音。左侧甲状腺未扪及肿块，双侧颈部未扪及肿大淋巴结。

甲状腺及颈部淋巴结彩超检查：(一年前，图1)甲状腺：形态大小回声正常，包膜光整，实质回声细小均匀，CDFI：未见异常血流信号。甲状腺右侧叶可见大小约2.8cm×1.7cm×1.6cm混合性回声结节，边界清晰，形态规则，内可见裂隙状及片状无回声，以实性为主(实性成分＞50%)。CDFI：周边可见血流信号。双侧颈部未见肿大淋巴结。(本次入院，图2)甲状腺：形态正常，左侧叶厚约1.6cm，右侧叶厚约1.5cm，峡部厚约0.2cm，包膜光整，实质回声细小均匀，CDFI：未见异常血流信号。甲状腺右侧叶下级可见大小约4.1cm×2.3cm×3.2cm混合性回声结节，边界清晰，形态规则，内可见裂隙状及片状无回声，周边可见低回声晕。CDFI：周边可见血流信号。双侧颈部未见肿大淋巴结。

(图1 2019-11-08)

(图2，2020-10-28)

甲功：促甲状腺素(TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲腺原氨酸(FT4)、抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TpoAb)均正常。甲状腺球蛋白(Tg)增高，为120.2ng/mL(我院检验科使用正常参考范围为0.2-70ng/mL)。

手术：术中见右侧甲状腺中下级可见大小约4cm×3cm×3cm实性结节，表面光滑，有完整包膜，与周围分界清楚，左侧甲状腺未扪及结节；双侧颈部未见肿大淋巴结；术中冰冻病检：右侧甲状腺良性病变。遂行右侧甲状腺次全切除术。

术后病理诊断：冻对冻剩组织石蜡切片诊断：(甲状腺右叶)嗜酸细胞腺瘤。肉眼所见：(甲状腺右叶)：灰红不整形组织一块6cm×3.5cm×3cm，切面见一4cm×2.5cm×2.5cm结节，界清，切面灰褐实性质中，其余甲状腺组织切面灰红实性质中。

术后：无声音嘶哑、无口周、手脚麻木感及低钙抽搐。

2 讨论

2.1 HCT概述

2017年第四版世界卫生组织甲状腺肿瘤病理新分类中[2-3]，将嗜酸细胞肿瘤(通常有包膜)从滤泡性肿瘤中分离出来成为独立的一组，包括嗜酸细胞腺瘤(Hurthle cell thyroid tumor，HCT)和嗜酸细胞癌(Hurthle cellcancer，HCC)两种，其中有包膜和(或)血管浸润的诊断为嗜酸细胞癌，没有浸润的诊断为嗜酸细胞腺瘤。只有当嗜酸细胞超过75%时才可诊断嗜酸细胞肿瘤，其他类型的病变中有少量嗜酸细胞时则诊断为甲状腺肿瘤伴有嗜酸细胞特征[4]。即使是良性HCT在肿瘤细胞增殖活性上也具有一定的侵袭性[5-6]。在临床治疗过程中，甲状腺嗜酸细胞肿瘤不常见，从少量的临床报道可知，该肿瘤同其他甲状腺疾病类似，好发于中年以上的女性，患者术前检查常提示甲状腺功能无明显异常，本病临床表现也无明显特异性，大多数患者以体检发现无痛性逐渐增大的颈部肿块而就诊，腺瘤多单发，若较大可扪及者，可感肿瘤表面较光滑，并随吞咽上下活动，部分患者因肿瘤压迫，可表现为吞咽、呼吸困难及声音嘶哑等症状，但一般患者较少有上述症状，所以该病存在较大的隐匿性。

研究发现[7-9]，甲状腺嗜酸细胞肿瘤通常具有下述特征：①发病特征：好发于中青年女性，男女发病比例约1：(2-10)。左侧腺叶高发，其次为右侧腺叶，双腺叶同时发病率最低；②临床表现：肿瘤体积不等，通常无明显临床症状，多在体检行颈部超声时发现；③病理特征：光镜下见，肿瘤细胞体积大，具有丰富嗜酸性颗粒的胞浆，多呈现出立方形、多边形、小圆形以及柱状等；细胞核常为1~2个，大小不等，细胞核形状多变，核深染，无核仁及核分裂相；滤泡常被纤维血管分隔，滤泡腔内有不均质的胶质；瘤细胞互相之间界限不清，排列形态多样，可呈滤泡状、小梁状和实性片状。肉眼观，病灶多单发，包膜完整，切面为明显的棕红褐色，中央区常可见瘢痕形成，通常无出血、囊性变质、坏死等情况。

2.2 HCT诊断

术前诊断方法较多，其中甲状腺细针抽吸活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)是多种甲状腺肿瘤指南中明确推荐的术前活检诊断方法。Sangalli等[10]在文中提到，FNAB在HCT的诊断中，享有93.4%的敏感度和74.9%的特异性。即便如此，受该技术所取标本量的限制，FNAB实现确诊的阳性率并不理想，且由于是局部穿刺，故无法确定肿瘤是否发生包膜或血管侵犯，而有无包膜或血管侵犯正是该类肿瘤良恶性的鉴别要点，所以不能光从FNAB的结果去直接判断肿瘤的良恶性[11]。不过，对针吸标本进一步行相关DNA分析，通过电镜了解细胞核仁特征以及细胞周期蛋白测定等可能对HCT的诊断有一定作用。若术前确实无法确定肿瘤性质，术中将标本切除后，还可送病理科行快速冰冻病理切片(rapid frozen pathological sections，FS)予以再次识别肿瘤良恶性情况，根据冰冻病理结果进一步决定手术方式及手术切除范围[12]。对于 FS，Huber等[13]报道其在甲状腺肿瘤诊断中敏感度较低，仅为32.4%，但特异性可达到92.5%。因此术中FS的结果对于进一步手术方式的选择仍有较好的指向性。但部分报道也指出FS结果仍可能无法有效评价HCT的肿瘤性质，这可能与不同医疗机构和病理实验室的技术条件有关[14]。术后病检为诊断的金标准，所以不管术前穿刺病检或是术中冰冻病理结果，仅仅提供参考，最终的肿瘤性质鉴定仍以石蜡病检为准，有包膜和(或)血管浸润的诊断为嗜酸细胞癌，没有浸润的诊断为嗜酸细胞腺瘤。但即便考虑为HCT，由于该类瘤细胞有一定的异型性，仍不能按照一般良性肿瘤来预判其生物学行为。

2.3 HCT治疗

HCT对除手术切除以外的其他治疗方式，如放疗和化疗，均不敏感，各类报道显示[15-16]，一般经规范的手术切除后，无论其良恶性，HCT的预后均较好。但是，HCT有几个危险因素需引起注意，该肿瘤潜在恶性比例较高，生物学行为难以预测，镜下侵袭性病灶容易被忽视。所以各位临床医师在选择手术方式及手术切除范围的时候需仔细衡量。有专家认为HCT具有潜在的恶性，因此建议行甲状腺全切除手术[17-18]。另有学者认为，HCT适合腺叶切除术以及术后随访观察，还有学者认为肿瘤的大小与 HCT恶性潜能密切相关，当肿瘤直径＞4 cm时，其恶性风险度＞50%，故对此类肿瘤建议行甲状腺全切除术[19-20]。

综合文献分析和本例患者的治疗经验，笔者主张应结合临床及病理学结果采用个体化治疗原则：①术前超声提示无颈部淋巴结肿大的情况下，如术前或术中病理明确诊断为嗜酸细胞瘤，肿瘤直径≤4cm，行单侧腺叶切除，如肿瘤靠近腺体内侧，则同时切除峡部；如肿瘤直径＞4cm或双侧甲状腺嗜酸腺瘤，则行全甲状腺切除术；②术前超声提示存在颈部淋巴结肿大的情况下，如术前或术中病理明确诊断为嗜酸细胞瘤，肿瘤直径≤4cm，行患侧腺叶及峡部切除，并对侧腺叶次全切除，加相应区域淋巴结清扫；③术前超声提示存在颈部淋巴结肿大的情况下，如术前或术中病理明确诊断为嗜酸细胞瘤，当肿瘤直径＞4cm时，行全甲状腺切除术，加相应区域淋巴结清扫术；④若术中提示良性而术后病理切片为恶性，则再行甲状腺全切除术。

2.4 HCT随访

该病初诊后，应长期随访，若患者依从性好，建议终身随访；随访中，应关注肿瘤有无复发、浸润和转移倾向，若有复发等恶性征象，经再次手术评估，可二次手术者，患者可再次手术以获得长期生存。

3 展望

HCT较为罕见，即使在SEER这样的大型数据库中也难以进行大规模的分析[21]。对HCT的诊断和治疗，目前多以个案报道及少量病例分析总结经验，缺乏多中心、大样本的研究，对其的治疗仍无统一指南和共识指导临床医师抉择。故仍需不断积累病例做进一步的探讨。