女性不同时期盆底二维及三维超声特征性改变分析*

房长海,王忠民,谈海英,吴 畏,孙彩霞,杨晓丹,冯巧妮,高 珊

[大连市妇女儿童医疗中心(集团)，大连 116037]

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor disorders,FPFD)是指各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常的一类疾病。FPFD主要表现为尿液储存及排泄障碍、盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapses,POP)、慢性盆腔疼痛、粪便储存及排泄障碍、性功能障碍等，严重影响女性的身心健康和生活质量。FPFD发生的主要原因是妊娠及分娩造成盆底支持结构损伤[1-4]。研究表明，妊娠晚期松弛素水平与产后FPFD发病及超声表现下的严重程度密切相关[5]。有研究得出，自然分娩产后FPFD的发生可能与雌激素水平改变有关[6]。盆底超声作为临床上越来越普遍的诊断工具，其在FPFD诊断中具有很强的可靠性[7]。但目前国内外尚无女性不同时期的盆底超声影像学变化的对比数据。本研究采用横断面随机对照研究方式，应用经会阴盆底二维超声及经阴道三维超声，全方位动态观察未生育与中期妊娠、晚期妊娠及产后女性盆底超声影像学变化，分析盆底解剖学的变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机招募2017年5月至2019年4月于大连市妇女儿童医疗中心女性盆底泌尿整复中心进行健康体检的20～35岁女性293例。其中87例为已婚未生育组；除外高危妊娠的初次妊娠的体检女性95例，其中44例为妊娠14～27+6周的中期妊娠组，51例为妊娠28～40周的晚期妊娠组；111例为产后6～8周体检的初产女性组，均有完整详细产科资料。采集所有研究对象的年龄、体重、身高和BMI等人口基本信息，并由两名经验丰富的医生进行盆底超声检查。本研究经大连市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准(批准文号2017-24)，检查前均签署知情同意书。排除标准：年龄小于20岁，大于35岁；妊娠组：非初次妊娠者；双胎及多胎妊娠；高危妊娠者。产后组：非初产者；使用器械助产及手转胎头者；剖宫产者；出生胎儿体重小于2500g，大于4000g。慢性咳嗽；便秘；重体力劳动者；既往盆底相关手术史。

1.2 方法

1.2.1 超声仪器 使用丹麦B-K公司超声设备(型号：Pro Focus 2202；生产商：B-K Medical ApS)。采用3.5～7MHz凸阵探头用于盆底二维超声检查，3D超声探头的型号为8838，拥有一个可360°旋转以产生3D图像的线性阵列，进行阴道三维超声检查。检查前要求见文献[8]。

1.2.2 超声测量参数 采用经会阴盆底二维超声技术测量在静息和Valsalva状态下的膀胱颈与耻骨联合前下缘水平线之间的距离(BND)、膀胱底与耻骨联合前下缘水平线之间的距离(BSD)、耻骨后间隙、尿道倾斜角(静息和Valsalva状态下二者差值为尿道移动度)、膀胱后角、生殖道裂孔前后径、肛直角和会阴体移动度等指标(图1A～C)。利用丹麦BK公司的型号为8838的3D超声探头在横断面Ⅱ水平面上测量生殖道裂孔面积、前后径线，肛提肌面积、厚度及阴道旁间隙面积等指标(图1D)。具体操作方法参考文献[8]。

图1 二维和三维超声测量参数

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计数资料比较采用卡方检验，计量资料均值比较采用单因素方差分析，多组间比较用LSD-t检验。两组间计量资料比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者的一般资料对比 4组患者的年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。晚期妊娠组的BMI[(27.17±2.66)kg/m2]显著高于其余各组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 各组别之间一般资料比较

2.2 各组患者盆底二维动态和静态测量参数比较 BND和BSD在静息和Valsalva状态下表现趋势一致，即产后组的BND和BSD下降幅度明显大于其他各组(P<0.001)，其他各组间比较无差异。静息状态下，晚期妊娠组和初产组的膀胱后角明显大于未生育组(P<0.001)；Valsalva状态下，产后组的膀胱后角增大程度明显大于其他各组(P<0.001)。静息状态下，未生育组的尿道移动度明显小于其他各组(P<0.001)；Valsalva状态下，产后组的尿道移动度明显大于其他各组(P<0.001)。静息和Valsalva状态下晚期妊娠组和初产组的耻骨后间隙面积和生殖道裂孔前后径均明显大于其他各组(P<0.001)。见表2。

表2 盆底二维静态和动态测量参数比较

2.3 各组经阴道盆底三维超声测量参数比较 晚期妊娠组肛提肌裂孔面积及横向径均大于未生育组(P<0.05)；晚期妊娠组及产后组肛提肌裂孔前后径显著大于未生育组和中期妊娠组(P<0.05)；产后组及晚期妊娠组的阴道旁间隙面积均显著大于未生育组及中期妊娠组(P<0.05)；产后组的肛提肌面积显著小于其余各组(P<0.001)。晚期妊娠组和产后组的左右侧肛提肌厚度明显小于其他组(P<0.001)，肛提肌6点厚度，产后组显著小于其他各组(P<0.05)，产后组的左侧肛提肌厚度显著小于右侧肛提肌厚度(P<0.001)。见表3。

3 讨 论

流行病学调查显示，FPFD与妊娠、分娩、肥胖、绝经、呼吸系统疾病、便秘、盆腔手术史等有关[9-10]。妊娠和分娩是目前公认的引起FPFD的高危因素，但是这仅仅根据流行病学调查得到的结论，缺乏生命体的基础解剖学改变的相关数据。为了弥补这一方面的不足，本研究采用横断面随机对照研究方式，利用经会阴盆底二维及经阴道三维超声技术，全方位动态评估未生育、中期妊娠、晚期妊娠及产后女性不同生理期盆底影像解剖学的变化并分析其临床意义，探究引发FPFD的确切解剖学机制。

POP-Q评分方法虽被妇产科专业广泛使用，但其存在一系列问题[11]。近年开展的经会阴盆底二维超声可在静息和Valsalva两种不同的状态下评估尿道内口、膀胱、子宫、直肠及会阴体等器官组织位移，并可直接观察盆底支撑结构的完整性[12-14]。本组数据显示，在静息和Valsalva状态下中期妊娠、晚期妊娠及产后组均表现为尿道内口和膀胱底脱垂程度明显大于未生育组，并呈现随着妊娠期的进展，尿道内口和膀胱底脱垂程度逐渐加重的趋势，为妊娠导致FPFD发生的理论提供了直接的影像学证据。同时晚期妊娠及产后的膀胱后角和尿道移动度均增大，分析原因与妊娠和分娩导致盆底肛提肌支持能力下降，膀胱底发生向下向前方脱垂导致膀胱后角增大和尿道的过度移动有关。这两组数据提示妊娠和分娩导致肛提肌和尿道周围支持结构损伤，支撑力量薄弱，引发膀胱脱垂和尿道过度移动。

耻骨后间隙(retropubic space)面积的变化可间接反映前盆腔器官(主要为膀胱)的脱垂程度。近期研究显示，不同年龄段病例组(SUI、POP)的耻骨后间隙长度均大于对照组[15]。本研究首次将耻骨后间隙面积这一指标用来评价前盆腔器官脱垂程度。结果显示，无论在静息还是Valsalva状态下，晚期妊娠组和产后组的耻骨后间隙面积均明显大于其他各组，尤其产后组的耻骨后间隙面积明显高于晚期妊娠、中期妊娠和未生育组，这与BND和BSD两项数据的变化规律高度一致，提示耻骨后间隙面积是评价前盆腔器官脱垂的重要指标。未生育组和中期妊娠组该项指标无差异，表明中期妊娠之前的盆腹腔器官重量负荷不足以明显影响盆底功能，随着妊娠的进展，尤其是晚期妊娠对盆底功能的影响力才逐步显现。

研究显示，生殖道裂孔前后径与盆腔器官脱垂分期呈高度正相关(r=0.814)，与脱垂症状明显相关[16]。本研究显示，晚期妊娠和产后的生殖道裂孔前后径明显大于中期妊娠和未生育组，产后组的生殖道裂孔前后径明显大于晚期妊娠组，提示妊娠尤其是分娩过程是导致盆腔器官脱垂的原因。

目前国内外多应用经会阴三维盆底超声技术观察肛提肌的改变，由于成像技术的局限性，该法对肛提肌无法进行精细解剖性显像，仅为轮廓性显示。而最新的经阴道三维盆底超声技术可多个切面精确显示肛提肌解剖结构和盆底三个腔室，开创了肛提肌超声影像学解剖检查方法。本研究在国内率先采用该项技术，可清晰显示肛提肌的各组成部分及前中后盆腔解剖变化情况，可根据盆底解剖具体损伤情况制定个体化治疗方案，实现精准医疗的目的[8]。国外有报道，与早期妊娠相比，晚期妊娠肛提肌收缩性及舒张性均显著增加，影像学上主要表现为肛提肌裂孔面积的明显变化[17]。本组数据显示，晚期妊娠组的肛提肌裂孔面积、横向径和前后径均大于未生育组和中期妊娠组。此外，产后组的肛提肌裂孔面积和横向径小于晚期妊娠组，与未生育组和中期妊娠组接近，分析原因可能与产后肛提肌的自然恢复有关。但肛提肌裂孔前后径线未出现与横径相同的变化规律，其长度大于未生育组和中期妊娠组，分析原因这可能与分娩时胎头降至骨盆底，遇到阻力，胎头矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径线相一致，完成内旋转对肛提肌机械性损伤相关。本组数据中胎方位的比例：LOA占比最高(74.8%)，ROA次之(19.8%)，OA最少(5.4%)。盆底超声结果显示，产后组的左侧肛提肌厚度显著小于右侧肛提肌，而肛提肌6点厚度高于左右两侧，数据恰好印证胎方位与肛提肌损伤的关系，主要原因是分娩过程中胎头的长期机械性压迫和牵拉撕裂导致肛提肌损伤，呈现出厚度不同的影像学改变。

本研究首次引入阴道旁间隙面积这一指标评估阴道侧方状况。阴道旁间隙面积增大，提示该侧器官或肛提肌组织从盆筋膜腱弓发生不同程度的分离，导致阴道旁组织的缺损。本组数据显示，晚期妊娠及产后双侧阴道旁间隙面积显著大于未生育组和中期妊娠组，提示阴道侧方缺损是发生在晚期妊娠和分娩的过程中。

本研究提示，盆底解剖变化从妊娠期已开始，分娩过程加重损伤，最终表现为膀胱脱垂，尿道内口下移，膀胱后角、尿道移动度、生殖道裂孔前后径、肛提肌裂孔面积及阴道旁间隙面积均有所增大等特征性影像学改变。这些解剖结构的变化均会造成盆底支撑结构薄弱，是未来出现PFD和相关症状的直接病因。妊娠和分娩过程中胎头下降可引起盆底神经的拉伸和压迫，导致神经缺血及神经功能受损，神经损伤进一步导致肌肉萎缩和盆底功能障碍。因此，盆底保护及锻炼不应局限于产后或已有明显PFD症状时，妊娠期甚至孕前就应开展盆底相关知识的宣传工作、盆底康复的正确指导及训练，这对育龄期女性PFD的早期预防、诊断和治疗有着重大意义。近期有研究显示，孕期行盆底肌锻炼联合产后盆底功能康复治疗能明显改善产后盆底功能状态,显著降低产后PFD的发生率[18]。目前本中心已开展孕期体适能锻炼课程，此外，对于盆底神经的检测与损伤神经的营养与治疗或许可被纳入盆底康复治疗的思路中。

本课题采用横断面的研究方式，未能前瞻性研究同一对象在孕前、孕期及产后一个完整周期的盆底超声变化。即便如此，盆底超声技术作为一种经济有效的检查方法，可实时、动态评价并及时发现女性盆底形态特征性的改变，为盆底功能障碍的预防及诊治提供指导。