CT引导下一次性肺结节定位针在单操作孔电视胸腔镜肺结节手术前肺结节定位中的应用

张 宇，郭彦璞，王 辉，寇海涛，于海明，朱 勇，王相臣

(1.濮阳市人民医院心胸外科，河南 濮阳 457000；2.濮阳市人民医院影像科，河南 濮阳 457000)

目前，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)被广泛应用于肺结节切除。随着肺癌筛查项目的广泛实施，以及低剂量螺旋 CT(low-dose computed tomography，LDCT)扫描检查的普及，愈来愈多的孤立性周围型肺结节被检出。因此，VATS在临床上肺结节治疗中的应用更加广泛。然而，在胸腔镜手术中有时很难探查到肺结节[1]，因此，术前对肺结节的定位非常重要。目前的相关指南没有针对肺结节定位的金标准方法[2]，CT引导下经皮穿刺定位方法主要包括Hookwire 定位法、弹簧圈定位法、注射液体材料定位法等，各种定位方法各有优缺点，如Hookwire 定位法最常用，但失败率较高；弹簧圈定位法需要二次释放，增加CT扫描次数；注射液体材料定位法简单方便、患者疼痛轻，但弥散速度快，手术时难以识别。本研究回顾性分析采用新型一次性肺结节定位针对肺结节进行术前定位患者的临床资料，初步探讨其安全性、准确性及便利性，以期为术前肺结节的定位提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年11月至2021年12月于濮阳市人民医院心胸外科拟行VATS且需要术前行一次性肺结节定位针(软线爪钩)定位的57例患者为研究对象，其中男29例，女28例；年龄34～82(59.6±9.7)岁；吸烟18例(31.6%)，不吸烟39例(68.4%)；结节部位：右肺上叶24枚(40.0%)，右肺中叶4枚(6.7%)，右肺下叶8枚(13.3%)，左肺上叶16枚(26.7%)，左肺下叶8枚(13.3%)；结节直径3～29 mm，结节最大直径：<10 mm 18枚(30.0%)，10～20 mm 34枚(56.7%)，≥20 mm 8枚(13.3%)；结节性质：纯磨玻璃结节7枚(11.7%)，混合磨玻璃结节43枚(71.7%)，实性结节10枚(16.6%)。病例纳入标准：(1)首次发现的肺结节患者；(2)均行高分辨CT+肺血管重建；(3)结节直径≤3 cm。排除标准：合并气胸和胸腔积液患者。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准，所有患者定位操作前均被详细告知并签署知情同意书。

1.2 主要仪器和器械手术应用德国KARL STORZ高清腔镜系统(TC200)，扫描CT为德国西门子双64排双源螺旋CT，定位针为宁波胜杰康生物科技有限公司生产的一次性肺结节定位针(20 G)。

1.3 方法

1.3.1 CT引导下一次性肺结节定位针穿刺定位肺结节手术前1～3 h由影像科医师行CT引导下穿刺定位术。操作步骤：(1)根据影像学资料及手术方案，设计体位和最佳进针入路，避开肩胛骨等部位以避免遮挡；(2)摆好体位后重新扫描CT，确定进针入路及进针深度，针尖尽量位于结节内，如位于结节内困难，则尽量位于结节旁1 cm内；(3)常规消毒、铺巾，体积分数2%利多卡因局部麻醉，穿刺进针至预期深度(图1A)；(4)再次行CT扫描明确进针位置及深度满意后，经穿刺针释放爪钩，如位置不满意，根据CT扫描结果调整满意后再释放爪钩；(5)定位完成后再次行CT扫描评估患者气胸及肺内出血情况，扫描可见定位针位于肺内视为定位成功(图1B)。(6)定位结束后，患者返回病房，等待接入手术室。

A：明确结节部位后进入穿刺针(红色箭头为结节部位)；B：释放爪钩后退出穿刺针(红色箭头为爪钩)。

1.3.2 手术方法手术采用单操作孔方法，即1个观察孔和1个主操作孔，肺上叶结节患者观察孔位于腋中线第7肋间，主操作孔位于腋前线第3或第4肋间；中叶和下叶结节患者观察孔位于腋中线第8肋间，主操作孔位于腋前线第5肋间(图2A)，提起软线位置定位结节，并触摸爪钩位置以指导切除深度(图2B)。使用楔形或肺段切除结节后送病理(图2C)，如为良性病变，则结束手术，如为恶性病变，根据病变情况，行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。

A：切口部位；B：术中探查，爪钩位于肺内，连接软线至胸壁(黑色箭头为软线进入肺组织位置)；C：楔形切除肺组织(黑色箭头示肺结节及定位针)。

1.4 观察指标(1)CT定位和手术情况：记录患者的穿刺定位操作时间(定义为第1次CT扫描开始到最后一次CT扫描结束之间的时间间隔)、定位成功率(定位线均位于肺及胸壁之间且无脱钩为定位成功，定位成功率=定位成功例数/总病例数×100.0%)、定位针进入肺深度和手术切除率(手术切除率=手术成功切除例数/总病例数×100.0%)。(2)并发症：观察患者穿刺过程中气胸、肺内出血、胸腔积血和咯血等发生情况。

2 结果

2.1 CT定位和手术情况对57例患者共60枚肺结节进行了定位，其中1例同期定位2枚肺结节，1例同期定位3枚肺结节。穿刺定位操作时间为(19.2±9.9)min；定位失败1例，定位成功56例，定位成功率为98.3%(56/57)；定位针进入肺深度(25.8±9.9)mm。所有结节均在单操作孔胸腔镜下成功切除，手术切除率为100.0%，其中肺叶切除22枚(36.7%)，肺段切除16枚(26.6%)，楔形切除22枚(36.7%)，无中转开胸。结节距胸膜的距离为(14.0±9.7)mm。

2.2 CT引导下穿刺定位患者术后并发症少量气胸14例(气胸量均小于15%)，肺内出血2例，患者均无症状，均无需放置胸导管或急诊手术处理；无胸腔积血和咯血患者。

2.3 CT引导下穿刺定位患者术后气胸发生的影响因素分析结果见表1。多因素logistic回归分析显示，穿刺定位操作时间和结节距胸膜的距离是CT引导下穿刺定位患者气胸发生的危险因素(比值比=5.934、1.137，P<0.05)；吸烟、结节位置、定位针进入肺深度与CT引导下穿刺定位患者术后气胸的发生无关(P>0.05)。

表1 CT引导下穿刺定位患者术后气胸发生的相关因素分析

2.4 肺结节患者术后病理诊断57例患者共60枚肺结节中，恶性及癌前病变51枚(85.0%)，其中浸润性腺癌38枚(63.3%)，微浸润性腺癌2枚(3.3%)，原位腺癌5枚(8.3%)，鳞癌2枚(3.3%)，不典型腺瘤样增生3枚(5.0%)；57例者共60枚肺结节中，良性病变 9枚(15.0%)，其中错构瘤3枚(5.0%)，结核1枚(1.7%)，纤维化结节4枚(6.7%)，淋巴结反应性增生1枚(1.7%)。

3 讨论

随着低剂量螺旋CT在体检中的应用，需要手术治疗的肺结节患者比例越来越高；目前，多采用单操作孔胸腔镜手术切除肺结节，但如果术前对肺结节定位不清，在胸腔镜手术中有时很难探查到肺结节，导致手术时间延长、术后并发症增多，因此，术前对肺结节的定位非常重要[3]。目前，肺结节定位方法包括CT 引导下经皮穿刺辅助定位、支气管镜下穿刺辅助定位和CT 虚拟 3D 辅助定位[4]。在常用的CT引导下经皮穿刺辅助定位中，包括经皮穿刺 Hookwire 定位法[5]、经皮穿刺弹簧圈定位法[6-7]、经皮穿刺液体材料注射定位法[2,8-11]等。Hookwire 定位法是CT引导下经皮穿刺辅助定位方法中最常用的定位方法[12]，定位针针头为钩子，后接金属线，但金属线易移位和脱落，定位失败率较高[13]。“拖尾法”弹簧圈定位需要二次释放弹簧圈，增加了CT扫描的次数，存在定位失败的风险[14]，但对于胸膜粘连和肺表面色素沉着的患者，手术时间和胸腔内结节摘除时间均比亚甲蓝定位患者短[15]。注射液体材料定位法中，常用的是亚甲蓝[16]，但其弥散速度快，穿刺后需马上实施手术，且在色素沉积的肺表面难以识别[17]。支气管镜穿刺辅助定位技术需应用电磁导航支气管镜来完成[7,18]，CT虚拟3D辅助定位技术需利用3D打印技术打印定位模板，这2项技术均对设备要求较高，目前仅有少数单位在开展。因此，寻找一种安全、准确、便利的定位方式对于临床肺结节的治疗非常重要。

本研究应用的一次性肺结节定位针前方为金属爪钩，后方连接软线，定位后不必制动，且爪钩可牢固固定于穿刺点。本研究对57例患者共60枚肺结节进行了定位，其中1例同期定位2枚肺结节，1例同期定位3枚肺结节。穿刺定位操作时间为(19.2±9.9)min，与既往研究报道相似[19]。本研究中定位失败1例，定位成功56例，定位成功率为98.3%(56/57)；定位失败的1例患者，为穿刺时胸壁内留存软线太短，在术中单肺通气时，肺回缩后软线随回缩的肺进入肺组织内部，术中无法识别，但并未脱钩，且定位失败后，术中手指也可以明显触摸到爪钩，明确结节位置；经与影像科定位医生沟通后，胸壁内尽量留更长的软线，未再出现定位失败病例[19]。术中应根据结节的位置来确定进针的角度和深度，尽量选取能够避开肋骨和肩胛骨的最短距离，本研究中患者定位针进入肺深度为(25.8±9.9)mm。 本研究中患者均在单操作孔胸腔镜下切除肺结节，手术方式的选择根据结节的大小和性质，术中病理检查结果为恶性的，直径超过2 cm的混合磨玻璃结节一般选择肺叶切除，纯磨玻璃或直径小于2 cm的恶性结节或良性结节一般采取肺段或楔形切除。本研究病例肺结节术后病理诊断为恶性及癌前病变51枚(85.0%)，良性病变仅为9枚(15.0%)；混合磨玻璃结节中，恶性及癌前病变占比95.3%(41/43)；提示应重视小于3 cm特别是混合磨玻璃结节。

CT引导下穿刺定位患者最常见的并发症是气胸和出血。有研究报道，CT引导下穿刺定位患者气胸平均发病率为35%，出血平均发病率为15%[20]。本研究中，患者术后发生少量气胸14例，肺内出血2例，均为结节距胸膜大于3 cm时发生，患者均无症状，无需放置胸导管或急诊手术处理；无胸腔积血和咯血患者。说明应用一次性肺结节定位针进行肺结节定位安全性较好。多因素logistic回归分析显示，穿刺定位操作时间和结节距胸膜的距离是CT引导下穿刺定位患者气胸发生的危险因素。究其原因，在应用一次性肺结节定位针进行肺结节定位操作中，气胸往往发生于穿刺进针的过程中，而不是爪钩释放时，操作时间越长、进针次数越多，穿刺针对肺组织的损伤就越大；另外，结节距胸膜距离越大，操作时经过的肺组织越多，对肺组织的损伤就越大，发生气胸的风险越高。因此，在操作时，要尽量选择结节与胸膜间的最短距离进行穿刺，缩短穿刺路线和手术时间。

综上所述，肺小结节的术前定位非常重要，目前每一种定位方法都有优势和局限性，采用金属钩+软线一次性肺结节定位针操作方便，定位成功率高，并发症发生率低，用于单操作孔胸腔镜肺结节切除术术前肺结节定位成功率高、安全性好。