部分肩袖撕裂治疗现状

徐 靖，于国胜,2

(1.河北中医学院中医骨伤学教研室，河北 石家庄 050091； 2.河北中医学院附属沧州中西医结合医院运动医学科，河北 沧州 061000)

部分肩袖撕裂(partial-thickness rotator cuff tear，PTRCT)是指肩袖肌腱的部分纤维断裂，肩峰下间隙和盂肱关节之间没有相通。PTRCT引起的肩关节反复疼痛和活动受限严重影响患者的生活质量。PTRCT的患病率高于肩袖全层撕裂，在65～69岁的人群中最常见，在85岁及以上的人群中最不常见，女性发病率略高于男性[1]。PTRCT分为滑囊侧撕裂(bursal-side tear，BT)、关节侧撕裂(articular-side tear，AT)和腱内撕裂(intratendinous tear，IT)。ELLMAN[2]研究发现，肩袖的平均厚度为10～12 mm，且提出根据肩袖撕裂深度的分类：撕裂厚度<3 mm为Ellman Ⅰ度，撕裂厚度3～6 mm为Ellman Ⅱ度，撕裂厚度>6 mm或超过肩袖正常厚度的一半为Ellman Ⅲ度。本文对PTRCT患者的保守治疗、手术治疗以及生物治疗方法进行综述，以期为临床上治疗PTRCT提供参考。

1 保守治疗

保守治疗适用于所有PTRCT患者，尤其是Ellman Ⅰ、Ⅱ度PTRCT患者。保守治疗方法包括运动训练、物理疗法、非甾体类消炎药、中医中药、针灸疗法等。TURNER[3]研究发现，1例20岁滑冰运动员肩袖4 mm厚度撕裂，仅通过12周纠正肩胛骨运动障碍的保守治疗后疼痛完全缓解，且恢复到之前的运动水平。YOON等[4]的一项回顾性研究纳入了119例患有肩峰下骨刺的肩袖损伤患者，除了18例患者进行了肩峰成形术外其余患者只进行了保守治疗，经过2～5 a的回访发现，保守治疗能够缓解患者疼痛、恢复肩关节功能。RYÖS等[5]进行的一项Meta分析纳入了252例肩袖撕裂患者(123例保守治疗和129例手术修复)，比较手术修复和保守治疗后患者的肩关节功能Constant评分和疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)，结果发现，手术修复的治疗效果并未明显优于单纯保守治疗。KIM等[6]研究发现，PTRCT 患者经过6个月保守治疗后再进行延迟手术比肩袖撕裂后立即进行手术治疗效果更好。目前，保守治疗在PTRCT中被提倡为第一治疗方案。

有研究发现，BT、优势臂撕裂、Ellman Ⅲ 度撕裂、创伤史是PTRCT患者保守治疗失败的影响因素[7-9]。PTRCT患者保守疗法的成本效益高，同时具有良好的临床效果，且保守治疗之后进行延迟手术效果更好。但PTRCT患者保守治疗时，若出现症状加重，提示肩袖撕裂深度可能逐渐增大，应及时行手术治疗。

2 手术治疗

2.1 关节镜下清理术和肩峰成形术关节镜下清理术和肩峰成形术被认为是传统手术不可或缺的操作，一般认为Ellman Ⅰ、Ⅱ度PTRCT患者可仅进行关节镜下清理术和肩峰成形术，Ellman Ⅲ度PTRCT患者可以将这2种操作作为关节镜修复术之前的操作步骤。DWYER等[10]研究发现，BT和AT患者关节镜下清理术后均可取得良好的短期(2 a 内)治疗效果。BUDOFF等[11]通过回顾性分析60例接受关节镜下清理术的PTRCT患者的临床资料发现，平均随访114个月时，患者的加州大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩关节功能评分显示优良率为79%，表明关节镜下清理术对PTRCT患者具有良好的长期治疗效果。蒋仕林等[12]研究发现，Ellman Ⅱ度关节侧PTRCT患者关节镜下清理术的手术时间和早期效果均优于原位修复术和全层修复术。关节镜下清理术具有较好的临床疗效，可作为EllmanⅠ、Ⅱ度且肩袖质量较高PTRCT患者的主要手术操作，也可以作为肩袖修复前的常规操作。

有研究认为，外源性撞击是肩袖撕裂的主要原因，由此提出了肩峰成形术，并成为了肩袖撕裂的常规手术[13]。但也有研究认为，内源性的退变与损伤才是肩袖撕裂的主要原因[14]。RANALLETTA等[15]在BT患者原位经腱修复中没有联合肩峰成形术，2 a 后也取得了良好的临床效果。CHENG等[16]进行了一项Meta分析，比较了肩袖修复手术有无联合肩峰成形术对肩袖撕裂患者的效果，结果发现，接受这2种手术方案的肩袖撕裂患者的肩部功能或疼痛评分没有统计学差异。因此，肩峰成形术在PTRCT患者中的临床应用价值仍值得深入探讨，医师应参照患者肩峰形态以及肩峰与大结节的撞击情况具体判断。

2.2 关节镜下全层修复术PTRCT特别是Ellman Ⅲ度撕裂可以将其转换为全层撕裂，然后按照传统的全层修复方式进行手术。PTRCT患者残存的半侧肩袖并不是完全正常的肌腱组织。YAMAKADO[17]研究发现，30例AT转换为全层撕裂并接受全层撕裂修复手术患者中，28例(93%)患者的滑囊侧肩袖组织出现了中等程度的病理变性。YANG等[18]对20例BT患者的滑囊侧与关节侧的肌腱组织分别进行取样，并对10例无肩袖损伤患者的肩袖肌腱组织进行取样，结果发现，BT患者的滑囊侧与关节侧的肌腱组织中蛋白凋亡酶的表达水平比较差异无统计意义，但均明显高于无肩袖损伤患者的肩袖肌腱组织；提示凋亡基因同时表达于PTRCT患者的撕裂层和完整层，BT患者的关节侧肌腱组织也不正常，可能引起疼痛，应当得到医生的重视和处理。

如果PTRCT患者的完整侧和非完整侧的肌腱均出现了不同程度的病理变性，PTRCT转换为全层撕裂后再修复的手术方式可处理变性的残留肌腱，这种手术方式在临床上也取得了令人满意的效果。AYDIN等[19]研究发现，29例BT转换为全层撕裂后再修复患者，Constant肩关节评分由术前的38.9分提高到术后2 a和5 a的89.2分和87.8分，平均VAS评分由术前的7.9分降至术后2 a和5 a 的1.17 分和 1.31 分，提示BT转换为全层撕裂后进行修复术的中长期效果较好，可取得良好的肩关节功能恢复和疼痛缓解效果。KIM等[20]研究发现，BT患者与AT患者PTRCT转换为全层撕裂后再修复均取得了较好的结果，且BT患者的治疗效果更好。关节镜下全层修复术主要适用于残留的肩袖组织较少或质量不高，残余组织难以起到收缩作用的Ellman Ⅲ度患者。

2.3 关节镜下原位修复术肌腱的原位修复是PTRCT治疗研究的热点，医生和患者对保留残存肌腱的期望极大地促进原位修复技术的进步。原位修复技术对医师要求较高，虽然临床效果并没有显示明显优越性，但对于EllmanⅠ、Ⅱ度患者其残留的肩袖组织较多且镜下探查残留组织情况良好，若医师经验较高可以考虑关节镜下原位修复术。

2.3.1 BT原位经腱修复技术目前，针对BT患者的原位经腱修复技术取得了良好的临床效果。XIAO等[21]研究发现，BT患者在BT原位经腱修复后取得了良好的功能恢复和疼痛缓解。BT原位经腱修复技术在不断进步，双排修复、无结缝合桥以及改良的Mason-Allen单排修复技术均取得了令人满意的效果[22-24]。双排修复比单排修复接触面积更大，能更好地固定肩袖组织，促进更好的肌腱愈合环境[22]。无结缝合桥修复保留了肩袖足印区的原始长度和宽度，从而最大限度地减少了肩袖长度-张力的不匹配[23]。改良的Mason-Allen单排修复技术与双排缝合桥比较，在肩功能和再撕裂率方面比较差异无统计学意义，但是锚钉数量明显少于双排缝合桥修复，更加高效经济[24]。

2.3.2 AT原位经腱修复技术AT原位经腱修复技术可降低盂肱关节和肩峰下的接触压力，从而减少AT患者肩峰下重复撞击损伤以及避免向全层撕裂进展[25]。OSTRANDER等[26]纳入了20例Ellman Ⅲ度AT患者，应用AT原位经腱修复技术治疗2 a后，超声检查显示，18例肩袖完全愈合，2例有少量残余撕裂；16例VAS评分为无疼痛，4例患者诉轻度间歇性疼痛;所有患者的UCLA评分和简明肩关节功能测试(simple shoulder test,SST)评分均为优秀，这表明AT原位经腱修复技术对AT患者具有令人满意的功能恢复和疼痛缓解效果。RANALLETTA等[27]研究中，80例AT患者接受AT原位经腱修复术，术后随访2 a，患者的平均UCLA评分、美国肩肘外科协会评分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)、VAS评分分别从术前13.6、44.4、6.3分升高到31.5、76.1、1.3分；74例(92.5%)患者对治疗结果表示满意，只有5例患者出现术后粘连性囊炎；这表明AT原位经腱修复技术对AT患者具有良好的临床效果的同时并发症发病率较低。然而，WOODS等[28]研究发现，8例AT患者行AT原位经腱修复术后虽然出现较好的临床疗效，但是经过 (21.2±9.7)个月随访，磁共振关节造影检查显示，没有患者出现正常的肩袖肌腱插入，1例患者表现为持续性部分关节面缺损，其他7例患者表现为全层肩袖撕裂，提示AT原位经腱修复后AT患者肩袖缺损的发生率高。

AT原位经腱修复技术也在不断发展。JI等[29]认为，在老年人的肌腱质量差、肌腱变薄的情况下，肱二头肌腱增强术可以增强肌腱愈合，最大限度地减少原位经腱修复失败的概率。ZAFRA等[30]研究发现，单排与双排的原位经腱缝合技术治疗AT患者，在术后疼痛程度、ASES评分、Constant功能评分和再撕裂率方面比较差异无统计学意义。同时，DILISIO等[31]认为，原位双排经腱修复与经骨修复技术等效，均可减少AT患者术后的关节僵硬发病率。SHIN等[32]提出了AT原位经腱修复的新技术，将关节侧的剩余肌腱用锚钉拉回足印区，缝合线穿过滑囊侧的肌腱并在滑囊侧肌腱连接的肱骨大结节区打结，这种技术可良好地恢复AT患者肩关节解剖功能，还可以降低关节侧肩袖的紧张性以及关节层肌腱和滑囊层肌腱之间的不匹配，提高术后关节活动度。

2.4 IT手术修复IT在手术前难以诊断，主要是术中诊断，可使用探针在可疑撕裂区域进行滑动感觉试验检查IT，或用气泡征确认IT。IT关节镜修复手术应当在保守治疗失败之后应用，其手术方式高度依赖于术中探查结果。CHEON等[33]研究发现，保守治疗失败的IT患者(肩袖撕裂厚度超过一半)行关节镜下修复术后的临床效果较好。KIM等[34]研究发现，29例行关节镜修复术的IT患者术后2 a内肩关节功能得到显著改善，但术后影像学评估显示有3例患者出现再撕裂(1例为滑囊侧和2例为关节侧)，表明IT患者关节镜修复术后有肩袖再撕裂的可能性。PARK等[35]应用缝合桥原位经腱修复技术在IT患者中也取得了良好的临床效果且术后影像学评估没有发现再撕裂。

2.5 关节镜下原位修复术与关节镜下全层修复术比较关键镜下原位修复术和关节镜下全层修复术是PTRCT患者修复手术的2个选择，这2种手术方式各有优缺点。PTRCT转换为全层撕裂后修复类似于急性全层撕裂后立即修复，可创造一个更加有利于肌腱愈合的环境，但是全层撕裂后修复破坏了正常足印区的结构，不符合力学性质，表现出长度-张力的不匹配。关节镜下原位修复术保留了原有的肌腱，且保留了足印区正常的解剖结构，更加符合生物力学性质。但是关节镜下原位修复术中，PTRCT患者残存的完整侧肌腱会出现病理变性并可能引起术后更严重的疼痛和更慢的功能恢复，且撕裂层肌腱拉回足印区可能使肌腱变得更加紧张。

在PTRCT动物实验中，关节镜下全层修复技术优于关节镜下原位修复技术。GERELI等[36]研究表明，BT小鼠BT换为全层撕裂后接受关节镜下全层修复术比关节镜下原位修复术愈合效果更好，可能是因为关节镜下全层修复术清理了已经退化的肌腱，从而提高了愈合效果。PULATKAN等[37]在新西兰兔PTRCT模型上做了相似的实验，发现关节镜下全层修复术在生物力学和组织学特性上明显优于关节镜下原位经腱修复术。

临床试验中，关节镜下原位修复术与关节镜下全层修复术对PTRCT的治疗效果相当。SUN等[38]的一项Meta分析发现，接受关节镜下原位经腱修复术与全层修复术的Ellman Ⅲ度AT患者ASES 评分比较差异无统计学意义，但是接受关节镜下原位经腱修复术患者的再撕裂率明显低于关节镜下全层修复术，这可能由于关节镜下全层修复切除肩袖边缘，将残余的正常组织修复于骨床，改变了肩袖的正常足迹并造成肩袖长度变短、肌张力增高。蒋仕林等[12]研究发现，Ellman Ⅱ度BT患者的关节镜下原位修复术和关节镜下全层修复术在ASES评分、UCLA评分及手术时间方面比较差异无统计学意义。ONO等[39]通过 Meta分析比较AT患者的关节镜下原位经腱修复和关节镜下全层修复效果，共纳入了3项研究中的182例患者，客观评价指标为Constant 肩关节评分、ASES评分、VAS评分、体格检查和并发症，结果发现，2种手术的上述指标比较差异无统计意义，说明2种修复手术均显示出很好的临床结果。

3 生物治疗

虽然不断改进的肩袖修复手术提高了修复成功率，但是肩袖愈合的失败率依旧很高。肌腱恢复过程由复杂的化学信号系统引导，为了提高治愈率，研究人员一直在寻找方法改变愈合环境，以促进更可靠的肩袖愈合。肩袖补片、支架、富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)、间充质干细胞(mesenchymal stem cells，MSCs)和各种生物因子等是目前改善PTRCT愈合环境的研究热点[40]。

3.1 肩袖补片和合成支架生物补片和合成支架不仅能提供额外的机械强度，增加僵硬和机械性能较差的组织承受负荷，还能提供细胞生长的框架，促进腱-骨界面愈合。但目前只有有限的证据支持生物补片和合成支架在PTRCT患者治疗中的有效性，而且还没有广泛的临床应用。有研究在动物肩袖修复模型中发现，生物支架联合各种生物因子均可以产生良好的腱-骨界面生物力学并且可改善胶原组织、增加纤维软骨,有效地促进肩袖损伤的愈合[41-44]。BOKOR等[45]研究发现，在9例肩袖撕裂成人患者的肩峰滑囊下表面放置一种新型的胶原植入物后，胶原植入物可诱导新的组织形成，并恢复正常足印解剖结构，这可能代表着肩袖修复在生物增强性和耐久性方面的进步。BOKOR等[46]运用多孔性的胶原移植物修补PTRCT患者(AT 5例，BT 3例，IT 5例)肩袖，24个月内12例患者得到了满意的临床效果，提示移植物作为肩袖补片可诱导新的肌腱样物质生成并且创造一个有利于肩袖愈合的环境。肩袖补片和合成支架在PTRCT患者中的应用较少，如果患者的年龄过大且肩袖组织的条件较差，再次撕裂的可能性就较大，可考虑使用肩袖补片或合成支架加强肩袖修复效果。

3.2 MSCsMSCs具有向肌腱细胞分化的潜能，表现出高增殖活性，可旁分泌各种功能细胞因子，并具有促进肌腱细胞增殖、迁移和纤维化活性，因而在肩袖损伤的治疗中受到极大的关注[47]。骨髓来源的MSCs表现出来良好的愈合效果[48]。SAFI等[49]在大鼠肩袖撕裂后修复并移植滑囊的模型中发现，滑囊中的MSCs会逐渐迁移渗透到肩袖损伤部分并促进肩袖愈合。MORIKAWA等[50]在体外实验中发现，肩峰下滑囊与肱骨近端骨髓中获取的细胞相比，具有更强的分化和基因表达能力，且在手术过程中更易获取，肩峰下滑囊获取的细胞具有多能干细胞潜能，有助于增加肩袖愈合和腱骨界面结合。因此，肩峰下滑囊是MSCs的一个可行来源。 WARTH等[51]开发了一种从肩袖撕裂患者滑囊样本中分离MSCs的可靠方案。JO等[52]将PTRCT患者自体脂肪组织衍生的脂肪组织源性间充质干细胞(adipose-derived mesenchymal stem cells，AD-MSCs)注射进肩袖肌腱内，结果发现，MSCs可以通过重塑肩袖肌腱，有效提高肩关节功能、缓解疼痛，且几乎没有不良反应。JO等[53]证实了肌腱内注射AD-MSCs治疗PTRCT并持续2 a以上的安全性和有效性。HURD等[54]研究发现，自体脂肪来源再生细胞注射在改善PTRCT患者肩部功能方面优于皮质类固醇，且不会产生不良影响。以上研究表明，应用MSCs治疗PTRCT患者的临床效果较好，可根据临床条件选择使用。

3.3 PRPPRP是一种含有丰富生长因子和生物活性细胞因子的自体血液产品，可通过促进细胞迁移、细胞增殖、血管生成和基质沉积来减轻炎症、促进伤口愈合。但PRP在肩袖撕裂患者中的治疗效果仍有争议。有研究发现，肩峰下注射PRP比注射皮质类固醇可同等或者更好地缓解PTRCT患者的短期疼痛程度，因此，肩峰下注射PRP可以作为替代注射皮质类固醇的方法，特别是有皮质类固醇禁忌证的患者，但是长期治疗效果和修复手术介入之后的效果并不明显[55-57]。CAI 等[58]研究认为，PRP联合玻璃酸钠比单独使用其中一种对PTRCT患者进行肩袖关节腔注射可更有效地提高临床效果。但HURLEY等[59]研究发现，非手术治疗的慢性肩袖疾病患者短期内注射PRP可能无益。CARR等[60]在随机对照试验中发现，有无PRP的介入对行肩峰成形术的慢性肩袖撕裂患者术后2 a内的治疗效果无明显差别。PRP对肌腱组织的作用是抗细胞增殖、抗血管生长以及促进细胞凋亡，长期使用可能会引起患者肌腱再撕裂。目前，PRP制备方法不统一，文献对PRP的细胞学解释也较模糊，且PRP注射治疗PTRCT患者的临床研究较少，其有效性仍需要进一步的研究[61]。因此，暂时不建议临床使用PRP治疗PTRCT患者。

3.4 其他TOKUNAGA等[62]在成年雄性日本白兔的肩袖撕裂模型中发现，在手术修复前将成纤维细胞生长因子-2(fibroblast growth factor-2，FGF-2)的明胶水凝胶植入白兔肱骨大结节的骨槽内是可行的，并且能够在组织学和生物力学方面改善肩袖愈合的过程，且随着时间的推移也没有观察到异位钙化等不利影响。YONEMITSU等[63]在大鼠单侧肩袖撕裂后3周行冈上肌腱复位手术，肌腱与骨床之间缝合明胶水凝胶，并分为FGF-2组(明胶水凝胶使用FGF-2浸泡处理)或对照组(明胶水凝胶使用磷酸盐缓冲盐水浸泡处理)，结果发现，FGF-2 组大鼠冈上肌力学强度显著增加，MSCs水平显著升高，说明FGF-2促进了肩袖肌腱样组织的形成。OH等[64]研究发现，肩袖撕裂患者肩袖修复术后皮下注射重组人生长激素，并未显著改善肩袖愈合。KIM等[65]研究发现，PTRCT患者在损伤的肩袖肌腱内注射去端胶原蛋白可改善肌腱功能转归和肌腱解剖结构完整性。骨形态发生蛋白、血小板衍生生长因子、粒细胞集落刺激因子等也是目前的肩袖修复研究中常使用的生物辅助物[66]。但是，对于各种生物信号物质和细胞因子在PTRCT中的应用，仍需进一步的研究来验证其有效性和安全性。

4 小结

PTRCT是运动医学的常见疾病，但其最佳的治疗方式目前尚未达成共识。保守治疗是第一治疗方案，当保守治疗效果不明显时可以积极采取手术治疗。关节镜下清理术有较好的临床效果，但也可视患者情况选择应用肩峰成形术。PTRCT患者尤其是 Ellman Ⅲ度撕裂患者一般建议行肩袖修复术。目前，PTRCT转换成肩袖全层撕裂后的关节镜下全层修复比关节镜下原位修复具有更好的临床疗效。但关节镜下原位修复保留了患者未受损的肌腱，是目前研究的热点，关节镜下原位修复在未来可能会表现出更多的优势。新颖的生物治疗技术如肩袖补片或支架、PRP、干细胞技术和各种生物因子近年被不断发掘，然而目前仍在动物实验和人体试验阶段，尚未广泛应用于临床，未来可能会辅助保守治疗和手术治疗取得更加良好的临床疗效。