结核T细胞斑点试验在肺癌合并肺结核中的应用及影响因素

范彦博 王安帮 夏青 徐玲玲★ 韦炜

肺癌作为一种常见恶性肿瘤，对人类健康和生命安全构成重大威胁［1］。同时结核病也是全球重要的高发呼吸道传染性疾病。肺癌和肺结核的发病因素是不相同的，肺癌患者，并发活动性肺结核病风险比一般人群高约25%［2］。肺结核及肺癌均可出现咳嗽、闷喘及痰血等呼吸道症状及肺部干湿啰音等类似的体征，二者鉴别较困难［3］。结核感染T 细胞斑点试验（Tuberculosis infection T cell spot test，T⁃SPOT.TB）用于检测患者感染结核分枝杆菌，近年来在临床迅速推广，该检测方法具有简单，快速，灵敏，特异等优点，但具有一定的漏报率和误判率。关于T⁃SPOT.TB 在肺癌合并肺结核患者中的应用及其影响因素的报道较少。本研究以肺癌合并肺结核患者、肺结核患者、非结核患者为研究对象，分别将三组患者分别进行T⁃SPOT.TB、血常规、结核菌素纯蛋白衍生物试验（Tuberculin puri⁃fied protein derivative test，PPD）和血清结核抗体（Tuberculosis antibody.TB⁃Ab）检查，探讨T⁃SPOT.TB 在肺癌合并结核病中的诊断价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014年7月至2019年6月期间安徽省胸科医院包括结核科、呼吸科、肿瘤科及胸外科收治的肺部病变患者286 例，男性211 例，女性75 例，平均年龄（64.63±10.77）岁。其中肺癌合并肺结核组51 例，肺结核组119 例，疑似肺结核并最终排除结核，即非结核组116 例。所有患者行治疗前均签署抗痨治疗同意书和/或肿瘤化疗知情同意书。本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 入组标准

肺癌合并肺结核组入组标准：①组织学确诊为肺恶性肿瘤；且①痰抗酸杆菌涂片阳性或者痰结核分枝杆菌培养阳性）；②病理活检组织抗酸染色诊断为结核性病变；③影像学检查符合肺结核病表现且诊断性抗结核治疗有效［4］。排除标准：满足以下任意一项：［5］①经实验室检查为非结核菌感染者；②病理结果明确肿瘤或机化性炎症等肺结核疾病并未见结核病理改变者；③诊断性抗结核治疗无效，其他非抗结核手段有效者。

1.3 主要试剂及仪器

HealForce 结核分枝杆菌培养箱、T⁃SPOT.TB试剂盒（英国Oxford Immunote 公司生产）；特异性酶联免疫斑点检测仪（德国AID 公司生产）；Gibco AIM⁃V、淋巴细胞分离液及Gibco RPMI 1640 细胞培养液（上海复星长征医学科学有限公司生产）。

1.3 实验操作程序

1.3.1 T⁃SPOT.TB 判定指标［6］

T⁃SPOT.TB 实验结果判断［6］：根据抗原A 或B孔的反应判断：空白对照孔点数为0⁃5 时且（抗原A 或抗原B 孔的斑点数）-（空白对照孔斑点数）≥6；空白对照孔斑点数为6～10 个时且（抗原A或抗原B 孔的斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数）提示阳性；不符合上述标准且阳性质控对照孔正常时检测结果为阴性。

1.3.2 PPD 试验［7］结果判断

采取孟都氏法，采用成都生物制品研究所提供的试剂，卡介菌纯蛋白衍生物（Purified Protein Derivative of BCG，BCG⁃PPD）0.1mL，前臂掌侧皮下注射，48～72 h 测量注射处硬结大小，测量硬结横径及纵径的mm 数，平均直径＜5 mm 为阴性结果，≥5 mm 为阳性，如局部出现坏死、淋巴管炎、水泡者均为强阳性反应。

1.3.3 血清结核抗体

选择胶体金法，检测结果包括：结核分枝杆菌蛋白16 KDa 抗体（16 KDa），结核分枝杆菌蛋白32 KDa抗体（32 KDa），脂阿拉伯甘露聚糖抗体（LAM），阳性结果判定为：满足其中1条为阳性，其他为阴性。

1.3.4 NLR 和PLR 的计算方法

入院后同时收集患者入院血常规检测结果，并应用血常规检测结果计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（Neutrophils and lymphocytes ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（Platelets and lymphocytes ratio，PLR）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0软件进行数据统计分析。计量数据n（%）表示，行χ2检验。探究不同因子对T⁃SPORT的影响时，使用单因子Logistic回归和多因子Logistic回归进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床诊断结果

286 例患者中，肺 癌（腺癌14 例，鳞癌31 例，小细胞癌4 例，神经内分泌癌2 例）合并肺结核组（实验室确诊分枝杆菌阳性21 例，菌阴30 例）51例；肺结核组119 例（痰涂片抗酸染色阳性95 例，纤支镜刷片阳性8 例，痰培养阳性9 例，组织病理阳性7 例）；非结核组116 例（包括肺部感染、间质性肺炎、机化性肺炎、肺癌、尘肺等）。

2.2 三组患者的T⁃SPOT.TB 结果

肺结核组与肺癌合并肺结核组T⁃SPOT.TB 阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但二组T⁃SPOT.TB 阳性率均显著高于非结核病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组T⁃SPOT.TB 试验结果［n（%）］Table 1 T⁃SPOT.TB test results of 3 group of patients［n（%）］

2.3 三组患者的PPD 试验结果

肺结核组与肺癌合并肺结核组PPD 阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但二组PPD 阳性率均显著高于非结核病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组PPD 试验结果［n（%）］Table 2 PPD test results of 3 group of patients［n（%）］

2.4 三组患者的TB⁃Ab 检测结果

肺结核组与肺癌合并肺结核组血清TB⁃Ab 阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），二组血清TB⁃Ab 阳性率均显著高于非结核病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同类型患者血清TB⁃Ab 实验结果［n（%）］Table 3 Experimental results of serum TB⁃Ab in different types of patients［n（%）］

2.5 T⁃SPOT.TB 检测结果的单因素和多因素结果分析

单因子Logistic 回归结果显示仅淋巴细胞绝对值（LYMPH#）对T⁃SPOT 具有解释能力（P＜0.05），性别、年龄、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞绝对值（NEUT#）、血红蛋白（HGB）、血小板计数（PLT）、PLR 和NLR，差异无统计学意义（P＞0.05），见图1，表4。将单因素Logistic 回归中具有统计学意义的因素作为预测变量，使用（向前）逐步回归法进行多因子Logistic 回归建模。结果表明，仅淋巴细胞绝对值对T⁃SPOT 具有解释力，回归系数为-1.814，P值为0.016，表明该因子与T⁃SPOT 阳性存在负相关关系。见表5。

图1 LYMPH 对T⁃SPOT 阳性诊断的ROC 曲线Figure 1 LYMPH predict the working characteristic curve of T⁃SPOT subjects

表4 单因子Logistic 回归Table 4 Single Factor Logistic Regression

表5 多因子Logistic 回归Table 5 Multifactorial Logistic Regression

3 讨论

目前诊断肺结核的金标准是病原学，但分枝杆菌培养周期较长，往往延误治疗时机，痰抗酸杆菌涂片检测时间短，费用低，但检出率不高，无法区分活菌或死菌系其缺点［8］。因此，在临床诊断中病原学检查方法难以推广。目前，作为结核病的筛查方法，PDD 试验临床使用最广泛，通过主动免疫反应，对比硬结大小做出判断，但无法判断结核病是否处于活动期［9］。且由于我国广泛推广卡介苗接种，大部分人群接种过卡介疫苗，结核筛查过程中，PPD 试验存在假阳性率，使其在临床应用上受到严重限制。血清TB⁃Ab 检验费用低，实操便捷，但该种检测方法易受免疫功能的影响，免疫水平高的患者阳性率增加，严重感染初期或合并肿瘤、自身免疫性疾病引起免疫功能下降时，阳性率较低［10］，以上问题的存在，使二者在肺癌合并肺结核患者的诊断中受到严重限制。

当体内的效应T 细胞被再次暴露的抗原刺激后，会释放γ 干扰素［11］。T⁃SPOT.TB 通过检验释放γ 干扰素的T 细胞，判断患者是否感染结核分枝杆菌。而其检测结果却不会受到患者免疫状态的影响［12］。抗结核治疗启动后，随着体内结核病原菌被清除，相应的效应T 细胞将立刻失踪，因此，T⁃SPOT.TB 既可用于判断受检者是否携带结核病原菌，也可用于判断该患者的预后情况。

肺癌与肺结核均系呼吸系统疾病，且均有起病初期隐匿特点，临床表现可共为慢性咳嗽，咯血，消瘦，纳差等［13］，二者不易鉴别，合并存在的病例亦非罕见，有研究提示年轻患者结核病与肺癌之间的关联性更高［14］。而临床常见部分患者因体力状态下降或主观原因拒绝创伤性检查，此时T⁃SPOT.TB可作为一项无创辅助检查协助诊疗，周欲祥等［15］曾进行T⁃SPOT.TB 对比研究，得出结核组和肺癌合并结核组中T⁃SPOT.TB 检出阳性率均在85%以上，与本研究结果相似。且不易受血常规、年龄、性别等干扰。

淋巴细胞作为免疫细胞，在结核的免疫保护中发挥着重要的免疫调控作用。当患者受到结核病原菌感染时，机体内的巨噬细胞马上做出反应，迅速产生肿瘤坏死因子、白细胞介素⁃1，激活淋巴细胞做出反应，使其聚集到结核病原菌入侵部位，逐渐形成结核性肉芽肿，限制并清除结核病原菌。中性粒细胞可激发并诱导炎症反应，具有较强的趋化作用与吞噬能力，当局部发生病原体感染时，其可以立刻穿越血管内皮细胞迁移至感染部位，对入侵的病原体进行吞噬并清除，而且能够对淋巴细胞活性进行调节［16］。作为重要的凝血因子，血小板在免疫调节中发挥重要作用［17］。NLR、PLR 是机体重要的免疫评价指标，能够反映炎症细胞因子的表达，以往多种研究显示NLR、PLR 与不同恶性肿瘤的分期及炎症疾病的预后有关［18］。有学者研究结果显示［19］，在肺结核患者中，T⁃SPOT 检测结果与淋巴细胞绝对值呈正比，与NLR、PLR 呈负相关。而本研究中淋巴细胞对T⁃SPOT 检测结果呈明显性负向干扰，而NLP、PLR 对T⁃SPOT 检测结果无显著干扰。可能和肺癌患者放、化疗后引起骨髓抑制，或临床使用重组人粒细胞刺激因子等生物因子治疗后，中性粒细胞、淋巴细胞计数比例变化有关。因此，对肿瘤患者疑似合并肺结核时，如T⁃SPOT.TB检测阴性，应分析该患者淋巴细胞绝对值可能对检测结果产生的干扰。但此研究数据较少，需要不断增加数据量进行研究。

综上所述，T⁃SPOT.TB 较少受机体状态影响，具有较高的敏感性，适用肺癌合并肺结核患者的辅助诊断。虽然此类患者淋巴细胞等可能对其有一定负性影响，但目前而言，临床上肺癌疑似合并肺结核时，对其进行T⁃SPOT.TB 检查，对患者的诊疗和预后判断带来积极作用，值得临床应用与推广。