公立医院网约护士培训需求的质性研究

刘晶晶，段晓侠

（1.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233030；2.蚌埠医学院第二附属医院，安徽 蚌埠 233000）

随着我国人口老龄化问题的加重，失能、高龄、空巢老人数量的增加, 使得许多带病生存的老年群体对于上门护理服务的需求激增。2019 年国家卫生健康委下发了《“互联网+护理服务”试点工作方案》[1]（下文简称《方案》），确定多地进行“互联网+护理服务”试点，试点单位依托互联网等信息技术，通过“线上申请、线下服务”的方式，派出具备5 年及以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称的护士，也称“网约护士”，上门为居家患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务。因“互联网+护理服务”为新型护理模式，仍处于探索阶段，目前尚无统一规范的网约护士培训体系。2020 年，国家卫生健康委下发的《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》指出，建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度[2]；《方案》中也提出加大对提供“互联网+护理服务”的护士针对性培训力度。我院为安徽省首家以公立医院为依托提供网约医护服务的国家级三级甲等医院[3]，本研究选取我院不同层级护士进行深度访谈，探索分析网约护士对培训内容和培训考核形式的需求，旨在为构建以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心的网约护士培训体系提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2021 年1—2 月采用目的抽样方法，选取我院提供“互联网+护理服务”护士进行半结构式访谈。纳入标准：（1）护师及以上职称，工作年限≥5 年；（2）均有上门服务经验；（3）有清晰的表达能力；（4）自愿参与本研究并签署知情同意书。样本量以访谈资料信息达到饱和为标准，最终纳入14 名受访者，其中5 名护理管理者，5 名网约中心护士，4 名临床护士。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料（n=14）

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲的确定 结合研究目的和文献查阅结果，经研究小组讨论初步拟定访谈提纲。采用便利抽样的方法选取2 名护士进行预访谈，根据访谈结果再次修订，最终确定访谈提纲。（1）您认为网约护士应该具备哪些条件和能力？（2）您认为网约护士在上岗前应进行培训吗？建议从哪些方面进行培训？（3）您希望哪些人/部门为您进行培训？（4）您认为在执业过程中需要加强培训吗？（5）您对网约护士培训的授课方式有哪些建议？（6）您认为培训后的考核是必需的吗？您建议采取哪些形式进行考核？

1.2.2 资料收集方法 采用质性研究中的现象学研究方法，通过半结构式访谈法收集资料。研究者在访谈前向受访者介绍自己，说明研究目的、内容和方法，并允诺使用代码来代替姓名。地点选择在无人打搅的办公室，在签署知情同意书后根据访谈提纲进行访谈。每名受访者的访谈时间为20～40 分钟，期间进行同步录音，并做现场笔记。访谈过程中认真地倾听并观察受访者的微表情，将非语言资料记录下来；避免使用具有引诱性、暗示式提问的语言，鼓励受访人员进行表述，直到没有新的信息出现为止。

1.2.3 资料分析方法 根据访谈顺序将受访者进行编号，将访谈录音在24 小时内转为文字内容，采用Colaizzi 7 步分析法[4]及时对录音资料进行整理分析。仔细阅读所有访谈资料及现场笔记，应用Nvivo12 软件对反复出现的表述进行编码，提炼出有共同意义的主题，必要时将所有结果返给被访者，求证内容的真实性。

1.2.4 质量控制 访谈者应具备一定的访谈技巧且接受过质性研究相关情境理解力的培训，能遵循保密原则，有良好的沟通能力并被受访者信任。资料的分析多次采用合众法进行连续的、反复的分析，并将结果与原结果不断进行对比。

2 结果

2.1 强化综合知识技能培训

2.1.1 专业知识与技能 护理人员掌握扎实的理论知识和娴熟的操作技能不仅能够及时发现患者的病情变化，且能够快速进行有效处理[5]。我院前期已对网约服务人员进行相关培训，但本次调查中发现受访者对常见疾病的基础知识、病情评估、评判性思维及护理操作技能仍有较大培训需求。NA2、N4：“像简单的留置导尿，我们不仅需要掌握该项技术涉及的专科知识，还要掌握问诊技巧，才能通过简短的问答来判断他有没有留置导尿的禁忌证。我们自己知道为什么要这样做，才能够深入浅出地进行宣教，患者才能够更好地配合。”NA4：“我们是走出医院上门提供服务的，患者出现意外情况，我们要能够专业地去评估病情，判断病因。”NI1、NI5：“像专科的技能操作，比如说PICC、输液港的维护、伤口换药等，我们也希望医院进行培训。”NI5、NI2：“有时候更换气管套管，患者呛咳，痰液会弄到身上，但是长时间不在临床，关于职业暴露的处理流程有点生疏。还有一定要培养严格处理医疗垃圾的意识。”

2.1.2 医学领域相关知识 由于上门医疗服务环境存在极大的不可知性、差异性及多种不确定因素，部分护士担心个人能力不足[6-7]。受访者也表示，在上门服务中面对未知的人群，不仅要安抚患者及家属的情绪，自身也存在很大压力。除了需要具备丰富的专业知识，还应熟悉与护理相关的医学知识。NI3：“脱离熟悉的医院环境给患者操作，我害怕遭到家属的怀疑，怕做不好，会很焦虑。”N3：“患者久病卧床，照顾者也有倦怠情绪，我想学心理学知识，希望能帮到他们。”NA4：“医生对病因的治疗更专业透彻，视角也不一样，可以给我们讲课。”NI2：“营养科的老师可以给我们讲营养搭配方面的知识。”NI4：“针对慢性患者的康复指导可以给我们多讲讲。”N4：“像肝炎、肺结核，还有现在的新冠肺炎，常见传染病的相关知识及如何防止感染还需要加强培训。”NA1：“作为网约护士应该具备基本的药理知识，能够识别哪些症状是副作用，哪些症状该去医院就诊。”

2.1.3 执业安全风险识别与急救能力 本研究通过访谈发现，网约护士认为提供居家护理的过程中如果患者发生意外，存在抢救设备仪器不齐全、人力不足的情况，患者安全难以得到保障，这与李霞等[8-9]的研究结果相一致。同时认为上门服务需要注重人身安全、护患纠纷、应急处置风险、伦理道德和职业暴露等[10]。NA3、NA1：“对于上门服务相关操作可能会遇到的风险应进行培训。比如留置胃管，如果插不进去或者抽出血性胃液，我该怎么处理，应加强风险预案演练。”NI2、N1：“因为上门服务面对的群体不确定，要求网约护士一定有很强的急救能力。比如遇见烫伤或猫、狗抓伤，该怎么办？有人呼吸心跳骤停、突发心梗脑梗，该怎么处理？”NA3：“网约服务涉及多点执业，我们要明确哪些能做，哪些不能做。需要加强相关法律法规培训，用来规范我们的服务，同时也是对自身的保障。”NA5：“因为有的患者是经常上门的，有些护士可能法律意识淡薄，操作结束才签署知情同意书。”N2：“面对不同文化程度、不同疾病、不同家庭环境的患者，我们一定要一视同仁，不要让别人觉得我们不尊重他。”NI5：“我们上门的护士女孩子居多，如果可以进行防身术和安全教育培训，就更好了。”NI4：“有时做侵入性的操作，患者也不会主动说他有传染病，我们一定要做到标准预防。”

2.1.4 沟通协调与团队合作 在非医疗环境执行医疗服务时，有效的沟通不仅能增强患者的信任感，还能增加患者的配合程度。团队的合作能促进护患沟通，减少患者的负面情绪，增强护士的临床能力[11]，更能增强我们上门服务的信心。NA1：“沟通交际能力需要加强，因为外出上门需要跟患者、家属还有同事多方沟通。”NA3：“心理活动能通过人的面部表情、动作、语气表达出来，我们可以通过培训了解相关知识，也能够更好地与患者及家属沟通，避免引起误会。”NI3、NI5：“在没有医生的情况，如果患者发生了紧急情况，需要小组团队合作，才能更快更好地为患者提供第一时间的对症处理。”

2.1.5 职业素养与职业发展 临床护士树立良好的专业态度和价值观，可以正确面对和解决在临床实践中遇到的复杂价值取向问题，指导其进行专业的决策和职业行为，为患者提供良好的护理服务[8，12]。而护理专业发展能力是自身价值的体现，更是促进护理学科发展的专业职业素养[13]。受访者认为网约护士脱离医疗环境执行医疗服务时，代表的不是个人，而是广大医务工作者，更应树立专业的态度和价值观，具备慎独的精神及人文素养。同时受访者希望在科研创新与循证、教育与咨询、管理与领导、职业发展规划方面加强培训，提高自身综合能力，促进网约护理的持续健康发展。NI4、NI1：“像同时有气切管和胃管且昏迷的患者，需要更换胃管时，对专科操作要求很高，能上门去做，是对我的肯定。”NA1、NA5：“我们网约护士上门服务，代表了医务人员的整体形象，关于着装、语言、护理礼仪都需要进行培训。”NA2、NA3：“网约护士必须严格规范操作。”NA4：“面对患者，我们要有同理心、爱心、责任心、奉献、人文关怀精神，多去理解他们。为不同民族患者服务，要尊重他们的文化。”NI6、N1：“有时候遇到问题，我也会想办法查找一下资料，有没有更好的办法解决。但是如何查找资料、数据库？希望医院可以给我们再进行培训，学习新技术、新知识。”NI3、NI1：“如果更换导尿管时，发现尿液颜色很深有结晶，我会指导家属调整饮食、多饮水、加强会阴部护理。好多长期卧床患者，我都会给家属多讲讲怎样翻身、摆放体位，可以有效防止压疮。”NA3：“我们以后也会带教新护士，教学能力方面除了自己学习，还是希望医院可以请专业的老师来培训。”NA1、N2：“如果能让网约护士站在管理者的角度考虑问题，那他外出执业的时候，也会更多地考虑医院整体影响，而不是单纯地展示自己。”NI2：“我们的工作很有意义，无论是网约还是我们个人的发展前景肯定特别好。”

2.2 加强网约服务的针对性培训

2.2.1 网约服务信息化平台的流程与操作 “互联网+护理服务”作为社区居家上门服务新模式，为更多需要医疗帮助的群体提供了新型的服务形式。受访者表示作为网约护士，对网约平台的使用、服务流程及相关收费的熟悉必不可少。NI3：“上岗前一定要培训网约的工作流程，熟练地运用网约平台。”NA1、NI5：“我们所有的上门服务相关的收费政策，目前所开展的项目，一定要加强培训，做到心中有数。”

2.2.2 执业过程中持续性培训 受访者均表示，在执业过程中的培训针对性、专业性更强，可以有效解决在执行网约服务中遇到的问题，更好地提升网约护士的综合能力。NA2、NA1：“因为很多网约护士一直在内科或者外科系统工作，虽然能够熟练掌握自己专科的知识，但是网约服务面对的患者是未知的。需要进行差异化的培训，让他的专业技术更接近全科护士的能力。”NA4、NI1：“因为医学知识、技能操作更新很快。”N1、N3、NA5：“我们会有间断性的遗忘，时间长不接触就生疏了。随着网约的发展，肯定会有更多的服务项目，上门也会遇到新问题，还是要不断进行针对性培训。”

2.3 加强多部门协作培训

受访者表示，同样的知识可以从不同的角度分析，希望护理部、医务科等多部门加入网约护士培训，期望得到不同视野、不同思路的启发。N2：“医务科、医患办可以多给我们培训，如果在患者家出现了纠纷，现场该如何处理，以保障我们双方的权益。”NI2：“有的医生在询问病史方面很擅长，而且对疾病的认识比我们更深刻，可以指导我们如何有效沟通、问诊、评估病情。”NI4、NI5：“我们护理部、质控部门作为管理者，要组建管控体系，控制网约护士培训及服务质量。”NA3：“我们去一个陌生的环境服务，安全教育是非常有必要的，可以请保卫科培训基本防身技巧及如何识别危险。”NI1：“院感部门也可以经常给我们培训感控知识。”

2.4 期望培训考核形式多样化

所有受访者均表示针对培训内容的专业特征，应采取多样化的培训考核形式，不仅能够增强培训内容的生动性，而且能够加深网约护士对培训内容的理解，更加积极主动地提出并解决问题。NI3、NA5、NA4：“现在培训形式可以多样化，理论和操作相结合，PPT 集中授课、视频推送、网上自学等。”NI1、N1：“希望有机会去进修，多听专题讲座。”NA4、NI1：“每个人解决问题的方式和能力不一样，可以采用案例讨论、小组讨论形式分享经验。”N4、NA5：“网约护士应该去专科科室轮转，比如ICU、急诊科、脑外科、神经内科等，这些科室对专科操作、应急能力要求都很高。”NI3、NA1、NI1：“我们希望培训的时候能参与进来或者互换角色，及时反馈上门服务中遇到的问题，对课程的建议，老师及时调整培训内容，这样会更好。”NI5：“最好是现场教学，看整个服务流程，老师怎么沟通、操作、宣教，更直观一点。”NA4、N1：“我们应从多维度对网约护士进行考核，才能知道自己哪方面知识比较欠缺，筛选出更优秀的人。”NI2、N3、NA1：“考核和培训都可以模拟居家环境，设置一个标准化病人，照顾者的状态也可以模拟出来。设置一些难题或者突发情况，考核上门护士应急预案的掌握、特殊情况的处置和沟通技巧，这样效果更生动。”N2：“理论考试线上、线下都可以。”

3 讨论

3.1 注重培训需求，强化综合知识技能培训

目前医院内的网约护士大多是由不同科室的护士发展而来的[14]，其既往工作内容多为其所属科室的基础护理及专科护理工作，面对复杂的服务对象，更应该具备全科知识。本次访谈也发现，从事内科系统工作的护士，对外科系统常见疾病手术方式、切口的护理及管道的维护知识培训需求大于外科系统护士。虽然《方案》中规定提供专科护理服务项目还应取得相关专业市级及以上专科护士培训合格证书，仍有部分受访者表达对专科知识技能的培训需求。提示在围绕强化专业知识技能、增强沟通协调能力、树立专业的态度、价值观及专业发展能力培训的同时，应针对不同科室的网约护士，根据其培训需求调整培训内容，有针对性地进行分层次、分能级的相关专科知识技能培训，并进行相关专科技能资格认证，以更好地促进网约护士的发展。

3.2 强化法律及规范操作意识

通过访谈发现，护理人员在执行网约服务岗前培训内容需求上各有差异，护理管理者更多地关注相关机制与法律法规的建设及护士的规范操作，这与韩燕等[15-16]研究结果相契合；网约护士、临床护士更多地关注实用性的技术操作，分析原因可能为临床护士在法律法规方面的教育程度不足[17]；在不同于医疗环境的家庭中执行护理操作时，由于操作台面及环境的限制，增加了规范操作的难度。提示医院管理者积极开展网约服务相关法律知识教育培训工作，强化网约护士法律意识、质量意识、风险意识；护理管理者联合质控部门，成立网约护士培训监控小组，建立质量监督与保障机制，进行监控管理，确保培训的规范性、高质量。

3.3 强化风险意识及应急处置技能培训

护士上门服务，面对患者家庭环境及其本身健康状况和病情的不可预测性等诸多因素，患者更易发生继发性感染、血肿、过敏、心脏骤停等不良事件[18]。国外也有研究指出，接受上门服务的患者中，13.0%经历过1 次医疗安全不良事件，20.0%～33.0% 经历过药物问题或药物不良反应[19]。建议护理管理者加强网约护士应急能力及风险防控知识、应急预案演练等方面的培训；成立风险管理团队，通过及时发现护理管理中存在的问题，剔除不良事件诱发因素，强化护理薄弱环节，从而增强护理人员责任意识及风险防范意识，减少不良事件的发生，为患者提供更优质的护理[20-21]。

3.4 丰富网约护士的培训及考核形式

受访者普遍认为传统的授课方式已无法满足临床护士获取知识的需求，情境模拟教学有利于培养护士的评判性思维、团结协作能力和职业道德，改善医护及护患沟通技巧，提高护士专科操作能力和综合急救能力[22-23]。同时希望护理部能够联合医务科、医患办、保卫科等多部门，成立网约护士培训小组，在传统授课基础上增加应急预案演练、科室轮转、翻转课堂等培训形式。培训后考核可以及时检查并监督护士对培训内容的理解、掌握及灵活应用情况。而模拟典型的家庭病患及场景，进行居家环境技能操作培训及考核，可促使护士自主学习并提高综合护理能力[24]。建议医院护理管理者在传统考核的基础上，将护理专业知识及技能与模拟的情境进行融合，在情境中设置沟通、病情变化、脏乱环境、应急等方面的障碍，对网约护士的综合能力进行考核。

3.5 加强岗中培训

高风险的医疗任务以及各方面人员对护理工作偏差的低包容度，使得护士人群的职业压力长期存在[25]。如果不及时进行专业知识培训，会出现临床护士胜任力与岗位不匹配的情形，进而不断增加护士的身心压力、工作压力，影响护理专业的发展[26-27]。而岗中培训可针对性地解决网约护士在执业过程中遇到的问题，满足网约护士在执业过程中日益变化的培训需求，不断提升网约护士的综合能力。

4 结语

目前接受“互联网+护理服务”的对象中以高龄或失能等行动不便人群为主，具有高度复杂性的特点，要求网约护士给予系统性的多维度综合的健康和护理评估与方案，而护士的综合能力素质可直接决定护理质量的优劣。医院护理管理者只有了解网约护士培训需求，多层次、全方位地进行探索，才能不断完善培训方案，更加精准地开展培训工作，提高网约护士综合能力素质，促进网约服务的发展。