客观结构化临床考试在精神医学人才培养中的探索与实践

翟金国，高 燕，陈 敏，苏中华，王贵山

（1.济宁医学院精神卫生学院，山东 济宁 272000；2.济宁医学院第二附属医院，山东 济宁 272051）

最新流行病学资料显示，我国成人精神障碍患病率高达16.6%（不含阿尔茨海默病）[1]。精神卫生问题成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题[2]，因此培养适应社会需求的实用型、复合型、高级精神医学专门人才势在必行。济宁医学院是最早被教育部批准开设本科精神医学专业的医学高校之一，在三十多年本科生培养的实践基础上，对硕士专业学位研究生培养进行了一系列改革和探索，采用精神科客观结构化临床考试是其中重要的改革措施之一。

1 客观结构化临床考试在我国精神科的应用

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）[3]由英国Harden R M 教授于1975 年提出，是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力的一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法。OSCE 由一系列模拟临床情景的考站组成，考生在规定时间内完成各个考站的考试，对站内的标准化病人（Standardized Patients，SP）进行检查和/或接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理方法，并获得考试成绩[4]。

1.1 用于精神医学专业教学与考核

客观结构化临床考试在国外精神科临床应用相对较广泛[4]，国内部分高校在精神医学教育、精神科住院医师规范化培训中先后实施了OSCE。曹玉萍等[5]较早将OSCE 应用于国家精品课程精神病学教学与技能考核，由学生分别扮演SP 或医生，并轮流交换，根据教学内容设计教学情境，在情境教学中分解、落实教学内容，同时锻炼学生的批判性思维、分析问题和解决问题的能力，充分调动了学生的学习积极性和学习兴趣，培养了团结协作精神和良好的职业道德。杨世昌等[6]把客观结构化临床考试应用于精神病学临床技能考核，设置询问病史、精神检查、体格检查、初步诊断与治疗计划、医德规范与诊断技巧5个模块，认为OSCE 能够提高学生的临床能力，锻炼学生的医患沟通能力，对全面提高学生的临床技能有较大帮助。吴彦等采用OSCE 以教师模拟标准化病人，用于焦虑障碍的教学，认为能够加深学生对相关知识的理解和掌握。也有学者将OSCE用于精神医学生临床实践能力考核和精神科护理技能考核，均取得了较好的效果。

1.2 用于住院医师规范化培训

中国医师协会精神科医师分会（Chinese Psychiatrist Association，CPA）于2012 年在北京市开展精神科住院医师结业考核地区联考，首次设置了“7 站式”精神科OSCE 模式，取得了较好的效果[7]。精神科“7 站式”OSCE 的优点包括：（1）对学生临床技能评估更加客观、公平；（2）更加突出考查技能，实践性强，考查更加细化，更加广泛；（3）OSCE 可比性强，有利于教学研究；（4）SP 的引入，解决了反复检查后患者不合作的问题；（5）OSCE的教学活动实践性强，能充分调动学习的主观能动性和培养良好的职业道德。OSCE 与临床工作紧密结合，实践性强，可快速提升学生临床综合实践能力。其缺点包括：部分症状SP 无法模拟、站点的多少影响测试的可靠性、时间和经济成本高等。

2016 年CPA 制订了面向全国精神科住院医师培训结业考核的“5 站式”精神科OSCE，并进行了专题师资培训[8]。精神科“5 站式”OSCE 包括辅助检查及影像学解读、临床技能、临床思维、技能操作和临床沟通，其中临床技能、临床思维和临床沟通是关键，重点在于考核住院医师临床岗位核心能力，而不仅仅是对疾病做出诊断。

2 我校精神医学人才培养中OSCE 应用的探索与实践

我校精神卫生学院自2000 年开始对精神医学专业进行大胆改革，借鉴国外先进教育和考核模式，采用OSCE，用于精神医学专业学生临床技能考核。

2.1 基本思想和目标

通过实施OSCE，促进医学人才精神科临床能力的培养，更加突出精神医学人才培养的实践性和特定的职业指向性，从而培养一批具有良好的职业道德，扎实的精神医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担精神科常见病、多发病的诊疗工作，综合素质高、实践能力强、适应医改要求的高层次应用型精神医学专门人才，满足我国医药卫生行业发展的需求。

2.2 考站的设置

OSCE 要求考站设置和分布规范、合理，环境安静，各考站考试时间长短适中，各个考站之间的相关性好，确保考试的可靠性。考站数量设置适当，包括医学知识、操作能力、临床思维3个维度。我校早期精神医学本科生进行临床技能考核时考站设置相对较多，共设置10 个考站，分别为病史采集、精神检查、神经系统检查、辅助检查结果判读、门诊病历书写、住院病历书写、病例分析、开写处方和医嘱、MECT（无抽搐电休克治疗）操作、心肺复苏操作，每一考站按序号设在一个病区，每一考站时间为15 分钟。其中“住院病历书写”考站分两部分，一是提交在精神科临床实习期间所书写的全部病历，二是针对OSCE 考核时所检查的患者或SP，重点书写主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及精神检查等内容，评价学生在规定的时间内书写住院病历的内容多少和质量（不要求写系统回顾）。

在应用过程中，对考站数量和内容不断进行优化和调整，2014 年以后，结合CPA“5 站式”OSCE 和山东省的相关要求，针对精神病与精神卫生学硕士专业学位研究生培养要求，采用“5+3”站模式，“5”是必考项目，与CPA 和山东省的要求一致，但是每一考站的具体内容每年均有较大变化。5 个项目包括临床检查结果判读、接诊患者（包括病史采集和精神检查）、临床技能操作（神经系统检查和心肺复苏）、病历书写与临床思维决策（病历小结书写、病例分析和回答问题）、临床沟通（临床沟通的原则与态度、基本沟通技巧、沟通效果和患者的感受等）。“3”是在平时训练时增加的3 个项目，而不是完全局限于应考的5个项目，这样能够使学生的综合能力得到更大范围的培养。

2.3 考站的任务和内容

以第二站“精神检查”为例，本站提供一例患者，由考生进行精神检查，从以下精神检查内容中随机抽取一项进行重点检查，兼顾其他方面：（1）意识状态；（2）感觉与知觉；（3）思维形式与内容；（4）注意、记忆及智能；（5）情感活动；（6）意志活动及行为；（7）自知力。考生根据精神检查的内容和要求等进行检查，以抽取的考核内容为重点进行检查，兼顾其他方面。精神检查结束后将患者交予工作人员，然后进行简要总结，考官进行提问、简要点评和评分，时间为15 分钟。每一考站均设置详细的、操作性强的评分标准和评分表。

2.4 监考和巡考

每个考场的监考人由3 名临床教师组成，另配1 名考试工作人员，负责病例和考场准备。所有监考教师均为中级以上职称的临床教师，每个考场至少有1 名高级职称监考人员作为主监人。考前30 分钟随机分配并公布所有监考人员所在考场。全部考场同时进行考试，15 分钟交换一次考站，中间预留3 分钟转场时间，转场过程中全程由工作人员陪同，考生之间互不见面，禁止携带通信工具，避免交流。由精神卫生学院和实习医院领导进行巡视和监督。

2.5 人员培训和SP

2.5.1 临床带教教师和监考教师培训 为保证OSCE 的全面性、客观性、公正性、一致性和可行性，对全体临床带教教师和监考教师进行OSCE 及各个考站内容的专项培训，培训合格后方可担任监考教师。临床带教教师和监考教师要深刻领会OSCE 的意义、模式、内涵等，平时在临床带教工作中对学生进行专项训练，在教学过程中渗透OSCE 的理念和精髓，考前进行模拟考核评定，使学生对OSCE 具有深刻的认知，熟悉考场和流程，避免在考核时手足无措。对监考教师进行评分标准统一培训，尽量避免人为因素导致的主观差异。所有参与考核人员均签署保密协议。

2.5.2 SP 培训 针对临床常见的精神障碍进行SP 培训，首先撰写SP 脚本，设定SP 需具备的临床症状及具体的表现等，同时设定SP 模拟要点、评分项目及标准等。从临床医师、主治医师中选择人员进行SP 培训，首先熟悉SP 脚本，对所涉及疾病有充分的理解和把握，具备精神医学相关知识，具有一定的应变能力。由具有高级职称、曾经参加过本校和山东省精神科住院医师规范化培训考核的教师对SP 进行培训，以使其掌握模拟要点和评分标准等，能够对学生进行准确评分。培训小组和学生一起评估SP 的模拟逼真程度、表现与脚本的吻合度、对学生评分的一致性等，合格后才可用于OSCE 考核。

2.6 成绩应用

每一考站由3 位监考教师进行评分，有SP 参与时SP 也可作为一位监考人，3 位监考教师的平均分为本考站成绩，全部考站成绩平均分为本次OSCE 总成绩，但任一考站成绩低于60 分，本次OSCE 考核即不及格。本科生如不及格，加强培训，毕业前补考一次，如补考仍不及格，延迟毕业。硕士专业学位研究生如果不及格，针对性加强培训，可以参加山东省组织的精神科住院医师规范化培训，等待成绩期间继续加强培训，如成绩及格不再补考，如果成绩不及格，不但不发放规培合格证，同时不发学位证，半年后补考及格后才能颁发规培合格证和学位证。

2.7 效果评价

采用问卷调查的方式，对近3 年参加精神科OSCE 的382名考生进行调查。问卷参照杨世昌等[6]的调查表进行修改和补充，共设置12 个问题，调查结果见表1。

表1 精神科OSCE 满意度调查结果（%）

表1 显示，绝大部分考生对精神科OSCE 很满意，认为能较好地评价专业知识、临床技能，是一种科学的考核方式，值得临床推广。

3 结语

OSCE 是一种较科学的考核方式，在国内外得到广泛应用。根据精神科的特点，设计实施了精神科OSCE，突出对精神科临床专业知识、临床技能、临床思维和临床沟通能力的考核和评定，更加客观、准确，同时能够有力促进学生上述能力的培养，对培养综合素质高、实践能力强、适应医改要求的高层次应用型精神医学专门人才很有帮助，值得推广。