蟾雄膏外敷治疗血瘀热毒型胃癌癌痛的临床效果

徐张迎 黄凌鹰 高月求 周新东 薛育政

1.江苏省无锡市锡山区中医医院消化科，江苏无锡 214194；2.上海中医药大学附属曙光医院临床免疫研究所，上海 201203；3.江南大学附属医院消化科，江苏无锡 214062

胃癌（gastric cancer，GC）为消化道恶性肿瘤中最为常见的疾病，其因发病率高、多转移、难根治的特性，在临床诊治中较为棘手[1]。中晚期的GC 患者多存在癌痛症状，多数患者癌痛自我效能感评分及生活质量评分处于较低水准[2]。中医药治疗GC 癌痛存在巨大优势，在充分辨证的基础上灵活选择合适的中医外治法能对癌痛治疗起到协同增效的作用[3]。中药外敷无口服药物之消化道负担，作用稳定，易于被患者接受且治疗依从性好[4]。蟾雄膏作为外敷膏药的一种，其具有活血消肿、解毒止痛的作用，对于各类癌性疼痛亦有较好的临床疗效[5]。笔者运用蟾雄膏外敷治疗血瘀热毒型胃癌癌痛，观察其临床效果，为临床治疗策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年7 月江苏省无锡市锡山区中医医院肿瘤科和消化科收治的符合血瘀热毒型GC 的中重度癌痛患者72 例作为研究对象。依据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各36 例。两组年龄、性别、病程、入院时卡氏功能状态评分、病理分型比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①GC 诊断依据《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2020》[6]进行诊断；②癌痛诊断依据《江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（2020 年版）》[7]进行诊断。

1.2.2 中医辨证分型 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]对患者进行中医辨证分型，将血瘀证合并胃热证者定义为血瘀热毒分型并纳入本研究治疗范畴。

1.3 纳入标准

①符合血瘀热毒型GC 癌痛患者，自愿签署知情同意书；②年龄18～75 周岁，神志正常，能够自我表述疼痛情况，患者疼痛程度为中重度疼痛；③入院卡氏功能状态评分>40 分[9]。

1.4 排除标准

①伴有心肝肾功能、凝血功能严重受损的严重疾病；②局部皮肤有破溃出血；③对阿片类等控制疼痛药物过敏；④存在精神病与认知障碍；⑤纳入研究前1 个月内，对原发肿瘤使用放/化疗或疼痛部位使用疼痛阻断治疗。

1.5 治疗方法

对照组按三阶梯治疗原则，予口服盐酸羟考酮缓释片（厂家：萌蒂制药有限公司，批号：215102，规格：10 mg/片）。若患者出现爆发痛，给予短效的盐酸吗啡注射液皮下注射或盐酸吗啡片口服，基础剂量根据阿片类药物滴定及调整原则进行增减。

观察组在对照组的基础上，使用蟾雄膏外敷治疗。蟾雄膏的制作与贴敷：蟾雄膏由江苏省无锡市锡山区中医医院药物制剂科加工制作，其组成为：蟾酥、雄黄、冰片、铅丹、芒硝各30 g，乳香、没药、血竭各50 g，硇砂10 g，麝香1 g，大黄100 g。药物研细末，以米醋调和，使用时取7 g 均匀涂于8 cm×10 cm 桑皮纸，厚度为2 mm。清洁患者局部皮肤后贴敷于患者描述疼痛发作处。1 次/d，8 h/次，观察1 周。

1.6 观察指标

①疼痛缓解起效时间：患者开始用药到疼痛缓解的时间；疼痛缓解持续时间：患者从疼痛缓解到再次感到疼痛的时间[患者自觉疼痛加剧/减轻时按下床边计时器并按铃唤医师评估数字分级评分法（numeric rating scale，NRS）评分][10]。②爆发痛次数：临床观察过程中患者发生爆发痛的次数。③中医证候积分：对血瘀热毒型GC 癌痛患者所表现的胃脘灼痛或刺痛（0 分：无症状；1 分：胃脘隐有热/刺痛感，偶尔出现；2 分：胃脘时有灼热/刺痛感，尚可忍受；3 分：胃脘明显灼热/刺痛感，难以忍受）、大便秘结（0 分：无症状；1 分：偏硬，1 次/d；2 分：硬结，便难，大便每2～3 天1 次；3 分：硬结，伴腹胀，难解异常，3 d 以上大便1 次）、口干口苦（0 分：无症状；1 分：偶觉口干口苦；2 分：时觉口干口苦；3 分：明显口干口苦，持续不解）、舌体瘀斑（0 分：无症状；1 分：舌暗红，有瘀斑；2 分：舌紫暗，有瘀斑、瘀点；3 分：舌青紫或舌下静脉粗张）、脉弦（0 分：无症状；1 分：脉较软；2 分：脉弹性一般，如按紧绷琴弦；3 分：脉硬，紧张度高）的轻重程度进行评分。④实验室指标：以5-羟色胺（5-hydroxytryptophan，5-HT）、β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）作为检测指标。取患者治疗前后空腹静脉血5 ml，室温15 min 自然凝固，3000 r/min 4℃离心10 min，取上层清液，使用酶联免疫吸附试验检测5-HT、β-EP。

1.7 疗效判定标准

依据《疼痛程度数字评估量表》[11]对患者治疗前后疼痛症状进行评估。完全缓解：完全无疼痛（NRS 为0 分）；部分缓解：疼痛减轻明显，睡眠无影响（NRS 为治疗前的25%～50%）；轻度缓解：疼痛稍有缓解，影响睡眠但患者可以忍受（NRS 为治疗前的＞50%～75%）；无效：疼痛无缓解（NRS 无变化）。患者疼痛完全缓解与部分缓解认为临床有效。

1.8 统计学方法

运用SPSS 22.0 软件进行数据处理与统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组34 例完成观察，脱落2 例（1 例因需接受化疗退出，1 例为自愿退出）；对照组33 例完成观察，脱落3 例（1 例因转院进一步治疗退出，2 例自愿退出）。

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组疼痛缓解起效时间、持续时间及爆发痛次数比较

治疗后，观察组疼痛缓解起效时间、爆发痛次数均少于对照组（P ＜0.05）；观察组疼痛缓解持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛缓解起效时间、持续时间及爆发痛次数比较（）

表3 两组疼痛缓解起效时间、持续时间及爆发痛次数比较（）

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，观察组中医证候积分均较治疗前降低，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

2.4 两组治疗前后血清5-HT、β-EP 含量比较

治疗前，两组血清5-HT、β-EP 含量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组血清5-HT 含量降低，且观察组低于对照组；两组β-EP 含量升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血清5-HT、β-EP 含量比较（）

表5 两组治疗前后血清5-HT、β-EP 含量比较（）

注 5-HT：5-羟色胺；β-EP：β-内啡肽

2.5 安全性评估

本研究过程中观察组有2 例患者治疗后出现贴敷处瘙痒、轻度水肿症状，予青黛散外敷后症状消失。对照组患者未见明显不良反应事件发生。

3 讨论

目前，癌痛的发生机制尚未明确，不同阶段GC导致癌痛的原因亦难把控，临床患者通过三阶梯治疗有效获益率未有显著提高[12]。相比急性疼痛，GC 爆发性癌痛以患者在足量阿片类药物治疗下可耐受的慢性癌痛为基础，其发病迅速（NRS 评分≥7 分），且无明显征兆，对患者情绪有显著影响[13]。目前，医护人员对于癌性爆发痛尚缺乏专业认知，以至对患者癌性爆发痛的管理处于较低水准[14]。

GC 癌痛属于祖国医学“胃脘痛”“胃积”范畴，中医药对其治疗能够发挥积极作用，中晚期GC 多伴有瘀血、癌毒等病理产物。随着病程进展，患者不仅因久病耗伤阴液，虚热症状亦逐渐体现，且癌毒进一步与体内痰浊、瘀血相互搏结，阻碍气血津液运行，长此以往郁久化热，灼伤津液、血液形成积聚，壅堵经络，形成癌痛[15]。亦如《素问·举痛论》所云：“血气稽留不得行，宿昔而积成矣。”

中药外敷治疗时药物透过皮肤直达治疗靶区，可减轻胃肠道负担。临床医家发现，中药外敷治疗不仅能够缓解癌痛，而且能够很好地缓解腹胀与便秘症状，提高患者生存质量[16]。现代药理研究表明，蟾酥消肿止痛、祛瘀散结，可抑制炎症反应，诱导肿瘤凋亡减轻压迫起到镇痛作用[17]；雄黄解毒杀虫、燥湿祛痰，可抑制肿瘤微血管形成，进而抑制肿瘤生长[18]；麝香活血通经、消肿定痛，其活性成分可增强机体免疫，介导肿瘤细胞自噬[19]；乳香与没药皆可行气理血、消肿化瘀，研究亦表明其存在调节MAPK 通路、缓解癌性疼痛的机制[20]；大黄不仅可以清热泻火解毒而且可逐瘀通经起到荡涤气血、推陈出新的作用，现代研究表明其富含的大黄素可减弱肿瘤侵袭能力[21]；硇砂与芒硝均有软坚消肿作用，可缓解炎症反应，临床亦常用于肿瘤导致的局部肿胀与疼痛[22-23]。

5-HT 作为恶性消化道肿瘤疼痛传导过程中的重要介质，下调其在血清中的含量，可以起到抑制疼痛的作用[24]。β-EP 为内源性阿片肽，当受到急性损伤时由下丘脑与垂体合成用于结合中枢及外周阿片类受体，抑制疼痛信息的传递，起到镇痛作用[25]。本研究显示，蟾雄膏外敷不仅能够改善患者主观疼痛耐受，而且能调节5-HT、β-EP，继而缓解疼痛介质传递，其对长期用药后导致的血瘀热毒中医证候存在确切疗效，值得临床推广。