老年男性糖尿病患者骨质疏松与颈动脉粥样硬化的相关性研究

史 丽 任卫东 王立坤 李朝喜 张志英 邓文娟 胡利梅 左丽娟

1.河北北方学院附属第一医院内分泌科，河北张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北张家口 075000

骨质疏松、动脉粥样硬化及糖尿病均为老年人常见疾病，随着我国人口老龄化进程加快，三者发病率将呈逐年上升趋势。近年来，多项研究发现骨质疏松与动脉粥样硬化之间可能存在相同的危险因素，如胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、糖尿病等，骨质疏松与动脉粥样硬化是2 型糖尿病的常见并发症[1-2]。数据显示，20%～60%的2 型糖尿病患者会出现骨质疏松症[3]。据调查，65 岁以上人群骨质疏松症患病率为32.0%[4]，男性发生率低于绝经后的女性，但男性患者乏力、疼痛等症状却明显严重于女性患者，发展中国家因骨质疏松引起的髋关节骨折男性患者死亡率明显高于女性[5]。因此，本研究通过分析老年男性糖尿病患者骨质疏松与颈动脉粥样硬化的相关性，为骨质疏松及动脉硬化的防治工作提供更多科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年9 月至2019 年9 月在河北北方学院附属第一医院内分泌科收诊的100 例老年男性2 型糖尿病患者。纳入标准：①年龄65～80 岁，男性；②符合1999 年WHO 2 型糖尿病诊断标准[6]；③临床资料完整，均行骨密度及颈动脉超声检查。排除标准：①合并甲状腺、肾上腺、甲状旁腺等内分泌疾病及免疫性疾病；②合并严重肝、肾功能不全；③合并恶性肿瘤；④长期服用影响骨代谢类药物，如糖皮质激素、钙剂、他汀类等；⑤既往发生过骨折。最终入选100 例患者。本研究遵循赫尔辛基宣言，同时经医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 记录患者年龄、体重指数（body mass index，BMI）、糖尿病病程、高血压、吸烟（吸烟时间持续6 个月或每天1 支以上）[7]及饮酒（每周至少饮酒5 d、每天超过30 g，且持续6 个月以上）[8]、胰岛素应用史等。抽取清晨患者空腹静脉血，应用日立7600 自动生化分析仪检测血肌酐（serum creatinine，Scr）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）等，应用HLC-723G8 全自动糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）。

1.2.2 骨密度测定 患者仰卧，选择股骨颈，应用GE Lunar-iDXA 骨密度测量仪测定患者骨密度值及T值，其中T 值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差，采用美国通用电气公司enCORE 软件进行分析。根据诊断标准[9]：受检部位1 个及以上的T 值≤-2.5 SD 认为骨质疏松。

1.2.3 颈动脉超声检查 应用飞利浦iE33 超声诊断仪检测颈动脉内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。患者仰卧，暴露颈部，距颈动脉分叉处1.0～1.5 mm处测量IMT，获得双侧IMT 平均值，根据《血管超声检查指南》[10]：颈动脉IMT≥1.0 mm 即为动脉粥样硬化，根据是否发生动脉粥样硬化将100 例入选患者分为颈动脉粥样硬化组（66 例）和非动脉粥样硬化组（34 例）。见图1。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson 系数进行相关性分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c水平及股骨颈骨密度比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组骨质疏松发生率比较

颈动脉粥样硬化组有55 例患者出现骨质疏松，占83.33%；非动脉粥样硬化组有22 例患者出现骨质疏松，占64.71%，颈动脉粥样硬化组骨质疏松发生率高于非动脉粥样硬化组（χ2=4.397，P=0.036）。

2.3 骨质疏松与颈动脉IMT 的相关性

将骨密度值与颈动脉IMT 值进行Pearson 相关分析，结果显示骨密度值与颈动脉IMT 值呈负相关（r=-0.605，P=0.017）。见图2。

3 讨论

研究指出，年龄≥65 岁是髋部骨折1 年内死亡的重要预测因素之一[11]。相对于女性，男性表现出更高的但与骨折本身发生率相反的髋部骨折相关死亡风险[12-13]，其中部分原因即与骨密度有关[14]。研究报道，2 型糖尿病是导致骨骼损伤和骨脆性增加的独立危险因素[15]。在糖尿病相关骨质疏松及颈动脉粥样硬化的发展过程中，高血糖始终产生重要影响。长期高血糖使糖基化终末产物始终维持高水平，刺激平滑肌细胞、单核细胞及巨噬细胞分泌多种黏附分子、细胞因子以及趋化因子，加剧炎症反应，加重血管内皮细胞损伤，造成细胞增生，血管壁增厚，使脂质沉积加快，促进动脉粥样硬化发生。在高血糖状态下，骨骼蛋白会发生非酶促糖基化，这种情况会随着疾病的进展而加剧，故糖尿病发展过程中过度的糖基化可引起骨质量减低。Patsch 等[16]曾对男性2 型糖尿病患者的骨质结构进行研究，发现其骨质受到体内高血糖及高糖基化终末产物的损害。此外，因高血糖形成的渗透性利尿和肾血流动力学变化会造成大量钙流失，糖尿病引起的胃肠道功能紊乱亦会减少对钙的吸收，造成骨量减少[17]。同样，高血脂在糖尿病骨质疏松及颈动脉粥样硬化也扮演着关键角色。在长期高血糖状态下骨骼中脂质发生过氧化或糖基化，增强破骨细胞的作用，同时抑制成骨细胞活性，影响骨代谢[18]，进而增加骨质疏松风险。本研究发现，年龄、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c水平在颈动脉粥样硬化组与非颈动脉粥样硬化组中差异有统计学意义（P <0.05），提示年龄增长、高血糖、高血脂均可促使老年男性2 型糖尿病患者并发颈动脉粥样硬化。

本研究还发现，老年男性糖尿病患者骨密度值与颈动脉IMT 值呈负相关，提示骨质疏松与动脉粥样硬化显著相关，二者可能相互作用、相互影响。有研究对1467 例男性体检者进行调查，发现男性动脉粥样硬化与较低骨密度值独立相关[19]，此结论也得到相关研究[20-21]证实。骨质疏松与动脉粥样硬化除存在共同危险因素外，还存在共同的信号通路、转录因子以及细胞外基质的相互作用，影响骨代谢，促进颈动脉斑块的形成[22-24]。在骨组织中，成骨细胞与基质细胞通过巨噬细胞集落刺激因子、核因子-κB 受体活化体配体（RANKL）及骨保护素（osteoprotegerin，OPG）等共同调控破骨细胞生成。基于细胞生物学的观察，如骨桥蛋白、OPG、RANKL、骨素蛋白等参与骨代谢的基质蛋白也参与了动脉粥样硬化形成机制。OPG 在动脉血管壁上表达，核因子-κB 受体活化因子（RANK）及RANKL也在钙化的动脉壁表达。邓静等[25]发现OPG、骨桥蛋白属于冠心病的危险因素，骨钙素则为冠心病的保护因素；OPG、骨桥蛋白属于Gensini 评分增高的危险因素，而骨钙素则属于Gensini 评分增高的保护因素，认为血清OPG、骨桥蛋白水平与冠状动脉病变的发生、发展及严重程度密切相关。赵希云等[26]也认为OPG/RANK/RANKL 通路是骨质疏松与动脉粥样硬化发生的共同机制。本研究纳入样本量较小，加之存在患者就医偏倚的影响，结果可能存在一定异议，因此仍需进行多中心、扩大样本规模予进一步证实。

综上，老年男性糖尿病患者骨质疏松与颈动脉粥样硬化存在显著相关性，受年龄增长、高血糖、高血脂等影响。当老年男性糖尿病患者出现颈动脉粥样硬化时，需密切关注其骨密度变化，及时发现骨质疏松的发生、发展并进行干预，从而降低患者骨折风险。