“膝六”“膝七”点针刀松解对早中期膝骨关节炎的疗效研究

方丽娜 李上封 袁红丽 周 钰

新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科，新疆乌鲁木齐 830000

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为骨关节炎中最常见的类型，早期以疼痛、压痛为主，中晚期疼痛加剧且合并肿胀、屈伸畸形及活动受限，为世界四大致残病之一，很大程度上影响工作及生活质量[1]。由于KOA 病机目前不全明确，致病因素复杂，很难达到根治目的，预防和控制成为治疗KOA 的主要目标[2-3]。现代临床治疗方法颇多，针刀医学作为中医针刺及现代手术刀相结合的中西医产物，属微创术，可通过其生物力学调节、改善微循环、疼痛传导调控等作用机制加强对KOA 的治疗[4-5]。基于此，本研究探讨运用王海东教授提出的“膝六”“膝七”点进行针刀松解治疗早中期KOA 患者膝关节疼痛、活动度及严重指数的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2021 年6 月新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科、风湿科门诊及病房KOA 患者70 例为研究对象。按随机数字表法将其分为对照组和治疗组。对照组35 例给予西药加中药溻渍治疗，治疗组35 例给予西药加中药溻渍配合针刀治疗。两组性别、年龄、病程、疼痛部位比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨节炎）》[6]的诊断标准和早中期表现制定：①1 个月内膝部反复发作疼痛；②X 线提示骨性关节炎征象；③关节液质稍黏稠、清亮，白细胞＜2000/ml；④年龄≥40 周岁；⑤晨僵时间≤30 min；⑥膝活动时有骨擦感（音）。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条即可诊断。

X 线表现参照Kellgrenh 和Lawrence 放射学诊断标准中Ⅰ～Ⅲ级[7]诊断：有明显且中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变。

1.3 纳入标准

①膝关节疼痛视觉模拟评分≥3 分；②屈伸膝功能均有不同程度受限；③经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准，取得患者及家属同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①伴有严重并发症，或合并其他病变，如严重局部皮肤感染、严重糖尿病、结核、肿瘤、膝关节间隙消失、骨性融合及严重骨质疏松；②拒绝参与；③接受其他治疗措施。

1.5 治疗方法

对照组给予西药加中药溻渍治疗。西药给予硫酸氨基葡萄糖胶囊（厂家：浙江海正药业股份有限公司，生产批号：7PO0201，规格：含硫酸氨基葡萄糖0.25g/粒），1 粒/次，3 次/d，早晨及进餐时服用。中药溻渍中药组成：透骨草、补骨脂、地龙各15 g，白芷、川芎、杜仲、乳香、没药、桃仁、红花、牛膝各20 g，威灵仙30 g。操作方法：上述中药煎汤外敷，将多层纱布浸透塌于患侧膝关节处，保鲜膜覆于外层防止挥发，TDP 灯红外线照射促进药物吸收，1 次/d，30～40 min/次。共治疗3 周。

治疗组给予西药加中药溻渍联合针刀治疗。硫酸氨基葡萄糖口服及中药溻渍外用操作同对照组。“膝六”“膝七”点参照王海东《常见风湿骨病针刀规范治疗》[8]。①前区“膝六”定点：髌底上缘中点及两侧定3 点，见图1（①～③）；内外膝眼各定1 点，见图1（④、⑥）；髌韧带中点或髌尖下点定1 点，见图1（⑤）。共6 点。操作：刀口线与股四头肌纤维、髌韧带方向平行。髌底上缘中点及两侧刀体垂直刺入直达骨面疏通剥离2～3 下，刀下松动后出刀；髌韧带处纵行剥离不穿透脂肪垫，深度约5 mm；内外膝眼松解局部压痛、结节点。②后、侧区“膝七”定点：腘部股骨内外侧髁，各定1 点，见图2（①～②）；腓肠肌外侧头与胫骨平台交界点定1 点，见图2（③）、腘部胫骨内侧髁稍下方腘肌部定1 点，见图2（④）；鹅足囊、内侧副韧带关节间隙点、大收肌结节压痛处各定1 点，见图2（⑤）。共7 点。操作：摸清腓肠肌内外侧头，刀口线与肢体纵轴平行匀速刺入直达骨面，纵行疏通1～2 刀，局部组织紧张度明显可调转刀口线90°，1～2 刀；胫骨内侧髁稍下方腘肌压痛明显处，垂直刺入直达骨面调转刀口线与肌纤维走行一致疏通剥离2～3 刀；松解腓肠肌外侧头在胫骨平台交界点；内侧副韧带关节间隙点，刀口线与肢体纵轴平行，刀体与骨面垂直，行纵行疏通剥离，可调转刀口线90°，松解内侧副韧带关节囊1～2 刀后，出刀；鹅足囊、大收肌结节压痛处，刀口线与身体纵轴平行，刀体垂直于皮肤，加压分离，快速刺皮，匀速进针，行纵切割1～2 刀后出刀。

针刀治疗1 次/周，共治疗3 周。本研究纳入以屈伸膝不同程度同时受限为主，考虑机体个体差异及耐受程度的不同，治疗组首次给予“膝七”点针刀松解，二次给予“膝六”点针刀松解，最后仍给予“膝七”点针刀治疗。首次和末次“膝七”点针刀治疗间隔两周时间足以对松解点部位进行恢复和修复。以上针刀操作严格按照针刀四部操作规程进行，选点施术部位操作应到位，需达骨面和/或松解刺激到反应点，龙胆紫笔标记定点，75%碘伏常规消毒操作，术毕后再次消毒，无菌贴覆盖针孔，嘱患者当日适当休息3 日内禁淋浴。针刀施术后第3 天给予中药溻渍治疗。

1.4 评价指标

1.4.1 简化McGill 疼痛问卷 内容[9]包括11 个感觉类疼痛（包括跳痛、放射痛、刺痛、锐痛、夹痛、酸胀痛、烧灼痛、创伤痛、剧烈痛、触痛和牵拉痛），4 个情感类疼痛（包括疲劳感、不适感、恐惧感和受折磨感），现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[10]组成。感觉类和情感类描述词分别以无痛（0 分）、轻痛（1 分）、中等痛（2 分）和极痛（3 分）的等级记分；PPI 采用6 分法评定即0～5 分；VAS 评分总分为0～10 分，分数越高疼痛越强。

1.4.2 膝关节活动度 选用40 cm 长臂的量角器，分别对伸膝和屈膝关节角度、活动度进行治疗前后的比较。伸膝测量：量角器关节角度尺摆放以股骨外侧髁为轴心，股骨纵轴作为固定臂，腓骨小头与外髁连线作为移动臂，完成足跟远离臀部方向的矢状面运动，正常参考值为0°，度数越大伸膝活动受限越重。屈膝测量：量角器关节角度尺摆放与伸膝相同，运动方向与伸膝相反，完成足跟靠近臀部方向的矢状面运动，正常参考值为0°～135°，度数越小屈膝活动受限越重。屈伸膝测得的度数对应同等的分数[9]。

1.4.3 膝关节炎严重性指数（index severity of arthritis，ISOA）评分 主要评价患者日常生活上下楼梯、肿痛、上下蹲功能、卧床休息、晨僵或起床后痛、持续站立、走路时痛否、坐位起立8 项关节功能综合性指标，总分100 分。分数越高疗效越好[11]。

1.4.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[12]中疗效评价标准。显效：疼痛及肿胀基本消失，局部压痛不明显，关节活动功能基本正常。有效：疼痛、肿胀、局部压痛尚可忍受，关节活动轻度受限；无效：未达到临床有效目标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后感觉、情感、VAS、PPI 评分比较

治疗前，两组疼痛感觉、疼痛情感、VAS、PPI 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组疼痛感觉、疼痛情感、VAS、PPI 评分较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后感觉、情感、VAS、PPI 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后感觉、情感、VAS、PPI 评分比较（分，）

注 VAS：视觉模拟评分法；PPI：现时疼痛强度

2.2 两组治疗前后膝关节屈、伸活动度比较

治疗前，两组屈膝、伸膝评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组屈膝评分较治疗前提升、伸膝评分较治疗前降低，且治疗组屈膝评分高于对照组、伸膝评分低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后膝关节屈、伸活动度比较（°，）

表3 两组治疗前后膝关节屈、伸活动度比较（°，）

2.3 两组治疗前后ISOA 评分比较

治疗前，两组ISOA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组ISOA 评分较治疗前升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后ISOA 评分比较（分，）

表4 两组治疗前后ISOA 评分比较（分，）

注 ISOA：膝关节炎严重性指数

2.4 两组临床疗效比较

治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组临床疗效比较（例）

3 讨论

KOA 的早中期以膝关节病理性疼痛、压痛明显、肿胀、僵硬、上下楼梯及活动受限为主要表现，发展至晚期则为不可逆性转变，预防和控制是治疗KOA 的最好方式，依此疾病特点早中期介入治疗非常关键，可防止病情加重，预防致残[13]。本研究给予硫酸氨基葡萄糖胶囊为广泛应用治疗骨关节炎的药物，能刺激关节软骨细胞再生，具有一定消炎作用[14]。中药溻渍中药物化瘀通络能促进循环、加速代谢、减轻炎症反应，同时溻渍热透效应能温通经络、消肿散滞[15]。纵观多年诸多医家经验，针刀作为新兴医学在治疗KOA 过程中有微创保膝的优势，研究表明针刀对KOA 各阶段及分级均有疗效[16]，能起到“针刺效应”和“手术刀”二者难以单独达到的疗效。

KOA 属中医“骨痹”“筋痹”范畴，《素问脉要精微论》中记载“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将奮矣”。《黄帝内经·灵枢》：“筋为刚，肉为墙。”筋荣骨正、伸束平衡膝关节才能发挥正常功能。KOA 常累及韧带、骨质、滑膜、关节囊，包括关节周围其他软组织结构，可发生生物力学改变、炎性反应及神经病理性疼痛。骨关节肌肌腹、肌腱、关节囊、韧带等这些作为人体的本体感受器缠绕有感觉神经末梢，针刀通过对病变软组织解除痉挛、松解粘连，减轻了生物力学改变产生的机械牵拉和压迫对感觉神经末梢的刺激，起到治疗神经病理性疼痛的目的[17-18]；并使局部高张、挛缩状态得以松解疏通，以“疏筋解结，筋动则通”纠正力学平衡恢复关节功能，促进血供和淋巴回流，加速致痛物质代谢降低炎症反应[19-21]。

本研究中“膝六点”的髌底上缘中点及两侧主要松解股四头肌腱髌骨上缘止点附着处，髌下脂肪垫点主要松解髌韧带与脂肪垫的粘连，包括内外膝眼点均是膝关节前区主要软组织附着点、伸膝关节的应力点[22-23]。“膝七点”中股骨内外侧髁主要松解腓肠肌腱内外侧头，腘部胫骨内侧髁稍下方点主要松解腘肌，腓肠肌外侧头与胫骨平台交界点处也有半膜肌及腘斜韧带的共同交叉，这些点同样是屈膝装置应力点、膝后区主要软组织附着点；当膝关节内侧关节间隙狭窄时内侧副韧带关节间隙点压痛明显或伴有肿胀，鹅足腱、大收肌结节为内侧应力点，均是膝关节的稳定系统，KOA 常累及以上部位[24-25]，无菌性炎症渗出积液的产生导致关节肿胀、膝周组织粘连使关节活动受限，膝后区应力点出现粘连挛缩可使伸膝受限、膝前区出现粘连挛缩可使屈膝受限，是以拮抗肌受累的表现，前后同时受累，屈、伸受限。现代研究表明，膝关节大部分血液供应和神经支配位于膝关节后侧，因此膝后的血液供应和神经支配对KOA 的损伤与修复至关重要[26-27]，也为膝后七刀提供理论依据。内部稳定的骨性结构与外部膝周筋性组织共同构成膝关节的稳定要素，外部力学失衡打破膝关节内外动静平衡系统，针刀松解因挛缩、粘连瘢痕的外部组织可避免KOA变形的进行性加重。

本研究结果显示，治疗组患者经针刀治疗后疼痛感觉、疼痛情感、VAS、PPI 评分明显低于对照组，膝关节炎严重性指数高于对照组，膝关节活动度也得以改善，通过对KOA 常累及好发的“膝六”“膝七”点进行针刀松解有较好的早期疗效，打破恶性循环。通过针刀松解膝周肌肉筋膜硬力高张和挛缩粘连组织，有效促进和缓解了膝关节屈、伸活动能力，减轻了因生物力学改变致机械牵拉对感觉神经末梢的刺激，降低疼痛。同时松解后提高了组织代谢，使循环加速促进淋巴回流，这与中医疏通经络气血、通则不痛的治则不谋而合。除此以外针刀“膝六”“膝七”点有明确的解剖理论基础，有统一定点，且简单易操作，因医源性、个性化及辨证不同等因素，目前业界针刀治疗良莠不齐[28]，同时也是现代针刀治疗骨性关节炎进展中的共性缺点，需加强规范化、标准化研究。“膝六”“膝七”点针刀[8]运用在提高疗效的同时，还有利于同行学者交流，也为临床治疗KOA 提供定点标准参考方案，值得应用推广。本研究疗效确切但样本量少，观察时间尚短，且远期随访数据不足，下一步将扩大样本量加强随访，从炎症因子方面探析“膝六”“膝七”点针刀治疗的远期疗效和作用机制。