血栓弹力图与常规凝血试验在临床合理用血指导中的应用价值比较

谷瑞霖

厦门市第五医院输血科，福建厦门 361000

血液资源作为一种稀有资源，在我国多数地区血液资源较为紧缺，对患者缺失血液成分、机体凝血状况进行准确判断，制定合适的输血策略，有利于指导临床合理用血。常规凝血试验（convention coagulation test，CCT）是对凝血瀑布级联反应中的某一部分进行检查，是目前临床上较为常用的检测凝血功能方法，但无法对患者的凝血全貌进行实时、动态分析[1-2]。血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）由德国科学家Hartert 发明，能够对凝血动态全过程进行检测，与CCT相比TEG 检测结果与患者体内的纤溶、凝血及血小板聚集等血液凝固变化情况更为接近[3-4]。基于此，本研究比较TEG 与CCT 的相关性及其在临床合理用血指导中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年3月于厦门市第五医院进行TEG 与CCT 检查的83 例有输血指征的患者作为研究对象。其中男45 例，女38 例；年龄20～78 岁，平均（56.81±4.69）岁；疾病类型：肝癌9 例，冠心病15例，脑出血14 例，肾病11 例，骨折10 例，血液病20 例，其他4例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者签署知情同意书；②患者均进行TEG 与CCT 检查；③无精神疾病，行为无异常，能够积极配合临床诊治。排除标准：①妊娠、哺乳期女性；②近2 周内使用过凝血相关药物，或输注过血浆、凝血因子及血小板等血制品。

1.3 方法

1.3.1 TEG 检查 采用Thrombelastography5000 型TEG分析仪（美国Haemoscop 公司）及配套试剂检查，采集患者清晨空腹静脉血2 ml，以109mmol/L 枸橼酸钠抗凝，血样、抗凝剂比例9∶1，在室温条件下，取枸橼酸钠抗凝的全血1 ml，向高岭土激活剂瓶中注入，混匀后静置5 min 激活，依据仪器操作要求将普通杯安装在对应的杯托上，吸取0.2 mol/L 的CaCl220 μl，并向普通杯内注入，同时向普通杯内注入已激活的全血血样340 μl，将反应杯推入检测通道中，开始检测，经电脑收集、分析软件处理，对TEG 图像及参考值进行描记，分析检测结果。

1.3.2 CCT 检查 采用compact 全自动血凝仪（德国BE 公司） 检查，采集患者清晨空腹静脉血2 ml，以109mmol/L 枸橼酸钠抗凝，血样、抗凝剂比例9:1，离心后，取上层血浆并进行检测，记录结果。

1.3.3 血小板计数 （platelets，PLTs） 检查 采用XN-2000 型全自动血细胞分析仪（Sysmex 公司）检查，采集患者清晨空腹静脉血2 ml，将2 ml 的EDTA-K2抗凝全血混匀后，进行PLTs 检查。

1.4 观察指标及评价标准

①分析TEG、CCT 指标结果，并分析TEG 与CCT指标的相关性。②比较TEG 与CCT 指导血液成分输注量，参照中华人民共和国卫生行业标准《内科输血（WS/T 622-2018）》[5]，TEG 指导输血指标：若反应时间（reaction time，R）值延长且伴有出血，可输注新鲜和普通冰冻血浆；血凝块形成时间（coagulation time，K）值延长、凝固角（α-Angle，Angle）缩小并伴有明显出血，可输注冷沉淀凝血因子；最大振幅（maximum amplitude，MA）降低伴有明显出血，可输注血小板；CCT指导输血指标：纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）＜0.8 g/L，补充冷沉淀凝血因子；凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time，APTT）大于正常值1.5 倍，可补充新鲜和普通冰冻血浆。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；相关性采用一般线性双变量Pearson 相关性检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEG、CCT 指标结果及两者的相关性

83 例患者的K 值、R 值、MA、Angle、FIB、PT、APTT、PLTs 分别为（3.92±1.08）min、（10.58±4.16）min、（42.34±10.92）mm、（50.76±9.05）°、（2.03±0.85）g/L、（16.41±5.36）s、（42.59±17.74）s、（123.58±41.62）×109/L；K 值与FIB 呈负相关；R 值与FIB 呈负相关，与PT、APTT 呈正相关；MA与FIB、PLTs 呈正相关；Angle 与FIB、PLTs 呈正相关（表1～2）。

表1 TEG、CCT 指标结果（±s）

表1 TEG、CCT 指标结果（±s）

注 TEG：血栓弹力图；CCT：常规凝血试验；K：血凝块形成时间；R：反应时间；MA：最大幅度；Angle：凝固角；FIB：纤维蛋白原；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血酶原时间；PLTs：血小板计数

项目 范围TEG K 值（min）R 值（min）MA（mm）Angle（°）CCT FIB（g/L）PT（s）APTT（s）PLTs（×109/L）3.92±1.08 10.58±4.16 42.34±10.92 50.76±9.05 2.03±0.85 16.41±5.36 42.59±17.74 123.58±41.62

表2 TEG、CCT 指标结果的相关性

2.2 TEG 与CCT 指导血液成分输注量的比较

TEG 指导下输注血小板量、输注血浆量、输注冷沉淀量少于CCT，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 TEG 与CCT 指导血液成分输注量的比较（±s）

表3 TEG 与CCT 指导血液成分输注量的比较（±s）

注 TEG：血栓弹力图；CCT：常规凝血试验

检查方法 输注血小板（U） 输注血浆（ml） 冷沉淀（U）CCT（n=83）TEG（n=83）t 值P 值0.85±0.32 0.69±0.30 3.323 0.001 413.76±109.34 107.38±38.07 24.109＜0.001 19.58±2.51 15.22±2.09 12.161＜0.001

3 讨论

CCT 包括凝血四项及血常规的检测，是针对凝血进程中单一片段或阶段，可评估患者凝血功能，但无法反映患者的凝血动态变化过程[6-7]。TEG 是一种非侵入性检查方法，能够评估凝血状态，已在心血管疾病、创伤外科及血液系统疾病等中广泛应用，有利于对患者的凝血、指导输血及监测用药方面提供指导[8]。

TEG 在1948年应用于临床，用全血作为测试样本，在凝血进程中通过检查仪器探针所受张力改变，由切割磁力线转变为相应电流，通过计算机处理后描绘出曲线图，可产生近20 个参数，主要参数包括K 值、R 值、MA、Angle[9-10]。K 值能够对血凝块织网速度进行评估，是指血凝块达到某一稳定强度所需时间，与血小板功能及FIB 功能相关[11-12]。R 值可对凝血因子的质与量进行评估，是指凝血活酶生成时间[13]。MA 是TEG 反映PLTs 功能的重要参数，可对纤维蛋白与血小板通过血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体相互联结的纤维蛋白凝块的最大强度或硬度[14-15]。Angle 能够评估FIB 及纤维蛋白凝块形成及相互连接速度[16]。本研究结果显示，K 值与FIB 呈负相关；R 值与FIB 呈负相关，与PT、APTT 呈正相关；MA 与FIB、PLTs 呈正相关；Angle 与FIB、PLTs 呈正相关 （P＜0.05），提示TEG 参数K 值、R 值、MA、Angle 与CCT 指标间存在明显相关性，TEG 与CCT 联合使用有利于提高对凝血功能的准确判定。本研究结果还显示，TEG 指导下输注血小板量、输注血浆量、输注冷沉淀量少于CCT，差异有统计学意义（P＜0.05），提示与CCT 比较，TEG检查在临床合理用血指导中具有重要意义，可避免盲目输注血液制品，降低血液制品输注量。血凝块的形成是一个动态过程，CCT 检测的FIB、PT、APTT、TT、PLTs 等指标仅能部分评估凝血体系，难以真实评估患者凝血平衡情况，故采用CCT 在控制输血指征中存在一定不足，且无法对患者是否需要输血、选取血液制品种类及输注量上进行准确判断[17-18]。TEG 是依据凝血过程中血凝块的黏弹性变化所绘制的图像，可反映机体凝血及纤溶之间的关系，可对凝血功能及纤溶能力进行评估。TEG 通过测定血凝块形成速度、强度及稳定性，可对全血进行动态、完整检测，观察血液凝固状态的动态变化，评估体内凝血的发生、发展过程，以反映凝血功能全貌，有利于准确分析导致凝血功能障碍的原因，促使临床治疗更具针对性，提高临床血液制品种类使用合理性，控制血液制品使用量[19]。

综上所述，TEG 与CCT 指标间具有相关性，采用TEG 检查有利于对凝血全过程进行完整、动态评估，指导临床合理用血，在临床工作中可将TEG 与CCT 结合应用，减少不必要的血制品使用，节约血制品资源。