髓内钉和微创钢板内固定治疗42A 1型和42B 1型胫骨干骨折的效果比较

秦慧永 王俊生 宋晓亮

山西省长治市第二人民医院创伤骨科一病区，山西长治 046000

髓内钉（intramedullary nail，IMN）和微创钢板内固定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）是治疗胫骨干骨折的两种常用手术方法，优于其他可供选择的方法（外固定和常规钢板固定）[1]。在近些年的调查研究中，90%的创伤外科医生选择IMN 作为胫骨干骨折的首选固定方法[2]。然而，这种方法有几点主要的缺点，如很难在有较大髓管的近端和远端骨干骨折中保持解剖复位；骨延迟愈合的发生率较高[3]；膝前疼痛等。这些并发症很可能会对临床效果产生不利影响，而MIPO 在一定程度可有效避免这些并发症[4-5]。目前胫骨近端和远端的骨干骨折的最佳治疗方案仍然存在争议，胫骨独特的解剖和骨折形成机制的类型是引起争论的两个重要原因。并且，被定义为胫骨骨干的胫骨节段在结构上并不一致，胫骨中段与近端或远端解剖区域之间没有明确的边界[6-7]。42A1 型和42B1 型胫骨干骨折的发生机制与横形骨折不同，这些骨折是由于扭转力的作用而发生的，可能会产生延伸到干骺端区域的长形骨折线。钢板的扭转强度比IMN 更高，是42A1 型和42B1 型胫骨干骨折更合适的选择[8]。本研究了收集了胫骨干骨折患者，根据骨折分类系统（Arbeitsgemeinschaftfür OsteSyntheefragen，AO）分型标准[9]，旨在比较IMN 和MIPO 治疗AO 分型42A1型和42B1 型胫骨干骨折的临床和功能结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年1月至2017年1月长治市第二人民医院收治的52 例42A1 型和42B1 型胫骨干骨折患者的临床资料，按照治疗方法不同分为MIPO 组与IMN 组。两组患者的年龄、性别、患侧、损伤机制和AO 分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：骨折按Gustilo-Anderson 开放性骨折分类和Tscherne 闭合性骨折分类，选择应用MIPO 或IMN 治疗的42A1 型和42B1 型胫骨干骨折（均为近、中、远端骨折）患者[9]。排除标准：①病理性骨折者；②其他外科技术（如外固定架）固定者。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组患者的一般资料比较[n（%）]

1.2 方法

MIPO 组与IMN 组分别采用MIPO 和IMN 固定。所有手术均由两名经验丰富的外科医生在患者仰卧状态下进行。所有开放性骨折均采用标准的急诊清创和冲洗。对四肢对齐有问题的患者和有明显软组织损伤的开放性或闭合性骨折的患者进行骨牵引或应用外固定架随访，直到确定手术。如果两组均有腓骨远端骨折，则行腓骨钢板内固定，两组均采用间接复位技术获得闭合复位，当术后均需要控制水肿和疼痛时，采用短腿石膏固定1 周。患者在第3、6 周进行随访，然后每隔6 周随访一次，直到骨折愈合。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的麻醉方式（全身麻醉和脊椎麻醉）和手术时间。②比较两组患者的术后临床相关指标。包括随访时间、影像学提示骨痂形成时间、感染、畸形愈合、延迟愈合、术后解剖复位、膝前疼痛情况。骨折愈合定义为骨折区域无疼痛，且在X 线片上四个皮质中至少有三个皮质可见骨痂组织[10]。根据X 线片上骨折愈合情况和临床检查，鼓励患者负重，同时记录愈合时间、畸形愈合和感染情况，以及术后是否解剖复位、膝前疼痛和延迟愈合等相关方面进行评估。延迟愈合为一定部位和类型的骨折未能在平均时间（3～6 个月）内愈合[10]。③比较两组患者随访6 个月及随访2年的下肢功能评分（lower limb function assessment scale，LEFS）评分，该量表包括20 个项目，每个项目计分为0～4 分，总分0～80 分，得分越高代表下肢功能状态越好[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉方式和手术时间的比较

两组患者的麻醉方式比较，差异无统计学意义（P>0.05）；MIPO 组的手术时间长于IMN 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者麻醉方式和手术时间的比较

2.2 两组患者术后相关临床指标的比较

两组患者的随访时间、影像学提示骨痂形成时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的感染情况、畸形愈合、延迟愈合发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。MIPO 组的术后解剖复位率高于IMN组，膝前疼痛发生率低于IMN 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后相关临床指标的比较[n（%）]

2.3 两组患者随访期间LEFS 评分的比较

随访6 个月，MIPO 组的LEFS 评分低于IMN 组，差异有统计学意义（P＜0.05），但随访2年两组的LEFS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者随访期间LEFS 评分的比较（分，±s）

表4 两组患者随访期间LEFS 评分的比较（分，±s）

组别 随访6 个月 随访2年MIPO 组（n=26）IMN 组（n=26）t 值P 值62.81±8.22 68.43±5.62 2.878 0.022 71.64±4.81 70.64±6.61 0.624 0.274

3 讨论

IMN 最关键的限制之一是难以获得和维持解剖复位，在胫骨轴的中部，可以用髓内钉实现足够的对齐，但是这个区域非常狭小[12]。胫骨近端或远端不均匀，IMN 不能接触这些区域的胫骨皮质，在这种情况下，复位的维持仅取决于两端锁钉的固定，因此，对胫骨近端或远端骨折的IMN 固定相对较弱，抗扭稳定性较差。本研究结果显示，两组患者的麻醉方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的随访时间、影像学提示骨痂形成时间、感染情况、畸形愈合及延迟愈合发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见MIPO 或IMN 这两种技术在临床和功能结果方面效果相当。

与钢板相比，IMN 需要高水平的外科技能才能达到合适的解剖复位使用远端多轴锁定螺钉、poller 螺钉和经皮复位技术可提高复位的稳定性和质量[11-13]。因此，这导致更长的手术时间，更多的失血以及更多的透视时间，扩髓可以提供更好的稳定性[1，14]，但扩髓后的IMN 也可能由于骨髓血供受损而导致延迟愈合或不愈合、对线不良也可能导致踝关节疼痛，这与踝关节邻近的解剖结构密切相关。本研究结果显示，MIPO 组的术后解剖复位率高于IMN 组，膝前疼痛发生率低于IMN 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示胫骨远端复位不良与踝关节疼痛和退行性改变直接相关，在治疗难以复位的42A1 型和42B1 型胫骨干骨折时，MIPO 可能提供更好的稳定性和更佳的对齐方式，达到更好地解剖复位，并不伴有膝前疼痛的，可作为首选。

根据AO 手术的基本技术，单纯长骨骨折首选钢板固定时，应注意加压和绝对稳定性，放置加压螺钉加压，依靠钢板连接固定[15]。然而，在此次研究中，使用相对稳定的MIPO 治疗胫骨干骨折，因为认为MIPO可以更好地治疗42A1 型和42B1 型胫骨干骨折。Hasenboehler 等[16]在研究中指出，一小部分简单的胫骨干骨折通过相对稳定而愈合。然而，他认为钢板螺钉内固定技术不适用于简单骨折中，因为钢板固定影响骨折线周围骨膜血运，导致骨折延迟愈合或者不愈合。使用MIPO 方案成功达到解剖复位并获得获得骨折相对稳定，MIPO 方法的成功与长锁定钢板的角度稳定性有关，在这组患者中，允许患者早期负重，因为锁定钢板系统作为一个整体结构。Shen 等[8]提出了改良MIPO 法治疗远端干骨折，通过研究发现使用MIPO 方法获得了解剖复位，并且获得了极好的临床效果。此外发现MIPO 可以缩短手术时间并且可以减少对生物学的损害。与此同时在此次的研究中，在没有使用加压技术情况下使用MIPO 方法获得了骨折的解剖复位。

由于对胫骨干骨折的定义不同，造成了胫骨干骨折治疗上的差异。胫骨远端骨折是位于距胫骨平台3～12 cm 的区域[17]。本研究所有纳入的胫骨干骨折为42A1 型和42B1 型（AO 分型），包括胫骨近端及远端骨折，因此建议根据骨折形成机制及分型而不是骨折平面来选择MIPO 方法。

在此次研究中，目的是比较这两种方法的长期效果，在短期内两组的感染、住院和放射愈合情况相当。长期随访，IMN 更多与膝关节疼痛相关，而MIPO 与植入物隆起的引起皮肤疼痛相关，且两者都与踝关节疼痛相关。对这两种固定方法的功能评估的文献综述揭示了使用的评分系统之间的差异。以往研究中，已经使用LEFS、足部功能指数、Olerud 和Molander 踝关节评分以及残疾分级指数等评分系统来评估功能结果[18]。本研究选择LEFS 是因为可以更好地评估下肢活动能力，准确地评估结果进行明确对比，本研究中使用的LEFS 评分适用于下肢创伤的临床随访评估。本研究结果显示，随访6 个月，IMN 组的LEFS 评分高于MIPO 组，差异有统计学意义（P＜0.05），根据LEFS评估在6 个月后的短期疗效，确定IMN 内固定的功能效果更好，分析其原因可能是在短期内可能是IMN的生物力学方面具有优势，并且有文献资料证实此观点[19-21]。但是随访2年两组的LEFS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即随着随访时间的延长，MIPO组的LEFS 评分渐渐提高，与IMN 组相当，并且可以证明MIPO 与IMN 在远期均具有明显疗效。

对于某些选定的案例，MIPO 也是一种可供选择的方法[22-23]。初步认为，它可作为多发伤患者避免肺部并发症的一种可供选择的固定方法。如果IMN 实践中不能应用阻力螺钉、远端锁定螺钉和经皮复位技术，那么微创钢板内固定可能是一种选择。除了这些适应症外，本研究认为MIPO 可以替代IMN 治疗42A1 型和42B1 型胫骨干骨折胫骨干骨折。

本研究的局限性：①这项研究涉及前瞻性地收集回顾性确定的患者的数据，而患者的数量相对较少；②本研究没有关于两组完全负重时间和愈合时间（临床）的数据；③本研究使用了相对稳定的固定，虽然这不是主要的指示，而不是绝对稳定的原则；④虽然这两种方法之前已经进行了足够的比较，但本研究的临床内容是不同的。平均36.82 个月的随访期比以前的研究要长得多，在这些骨折中，没有根据骨折类型建议治疗方法的研究；⑤对于MIPO 治疗这些骨折的适应证，还需要进行前瞻性对照临床研究。

综上所述，IMN 和MIPO 都是治疗胫骨干骨折安全有效的方法，MIPO 可提供更好的稳定性和更佳的对齐方式，达到更好的解剖复位，且不伴有膝前疼痛，与IMN 相比具有更好的扭转稳定性，同时两种方式在中远期临床效果和下肢功能恢复上相近，因此MIPO 可替代IMN 作为治疗42A1 型和42B1 型胫骨干骨折的方法。