骨岛技术在后交叉韧带保留型膝关节置换中的应用效果

何君源 唐剑邦 吴子光

广东省中山市中医院关节科，广东中山 528400

目前，临床对终末期膝关节疾病的治疗时，会首选考虑人工膝关节置换治疗。临床上人工膝关节假体大体可分类两大类，后交叉韧带保留型（cruciate liga ment retentive，CR）假体和后稳定型假体（stable prosthesis，PS）[1]。前者保留了后叉韧带，较之PS 假体，具有保留了本体感觉以及运动学上更趋术前自然状态的优点。但两者在临床应用效果上孰优孰劣一直在学术界存在争议，本研究认为这跟CR 假体膝关节置换术时，传统胫骨平台截骨方法有较高概率损伤后交叉韧带有关[2]。骨岛技术是一种在胫骨平台截骨时可完整保留后交叉韧带的手术技术，近年来有学者做过实体研究效果良好，但国内外均未有临床应用研究结果报道[3-4]。本研究创新性地应用骨岛技术在CR 假体膝关节置换中作临床应用研究，旨在通过对膝关节骨关节炎患者进行随机对照试验，设立PS 组、传统截骨CR 假体组和骨岛截骨CR 假体组，术后观察各组膝关节美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery，HSS）评分、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、股骨髁后滚程度、膝关节活动度，明确骨岛技术在CR 假体膝关节置换中是否更有优势，明确完整保留后交韧带的CR 膝是否较PS 膝效果更佳，从而对不同截骨方法、不同假体在临床中的应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2020年3月中山市中医院关节科收治的120 例膝关节骨性关节炎患者作为研究对象，采用随机数字法分为PS 组、CR 假体组、骨岛截骨CR 假体组，每组各40 例。PS 组中，男22例，女18 例；年龄60～75 岁，平均（67.84±1.12）岁；病程0.5～5.5年，平均（1.48±0.22）年。CR 假体组中，男23 例，女17 例；年龄60～75 岁，平均（68.00±1.20）岁；病程0.5～6.0年，平均（1.51±0.19）年。骨岛截骨CR 假体组，男24例，女16 例；年龄60～75 岁，平均（68.10±1.23）岁；病程0.5～5.0年，平均（1.47±0.23）年。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准[5]：①年龄60～75 岁；②膝关节屈膝活动度超过90°；③有膝关节手术置换手术指征；④膝关节屈曲挛缩＜10°；⑤膝关节内翻畸形并内翻＜20°；⑥膝关节屈膝活动度＞90°；⑦术前MRI 显示后交叉韧带功完整；⑧均签署知情同意书。排除标准[6]：①下肢肌力少于4级患者；②合并各类非骨关节炎患者；③对手术不耐受者；④痴呆或精神障碍者以及不愿合作者；⑤有膝关节置换手术禁忌证者；⑥合并增加病死率的其他因素。脱落及剔除标准：①出现严重不良事件或受试者不愿意继续进行临床试验者；②临依从性太差导致难以进行治疗效果评价者；③传统截骨CR 假体组及骨岛截骨CR 假体组术中出现后交叉韧带损伤严重，后稳定性差，难以行CR 膝置换者。

1.2 方法

1.2.1 PS 组 手术切口为膝关节正中位置，将皮肤切开，顺着股直肌以及髌骨内缘及髌韧带内侧将关节囊切开。再将部分髌下脂肪垫切除，在骨膜下对胫骨平台内侧进行剥离，再将内侧半月板切除。为了恢复膝关节屈曲外旋，可将前交叉韧带切除，外翻髌骨，将内侧平台完全暴露。将骨赘通过咬骨钳去除。切除后交叉韧带。再将外侧半月板切除，在与骨膜相距10 mm的位置进行外侧平台剥离。安放胫骨髓外截骨导向器，并在第二趾骨与胫骨嵴外缘相连之处安置导向杆，将胫骨平台截骨切除。对whiteside 线以及股骨颗间线进行标记，并保障两线为彼此垂直的状态。进行钻孔后，置入导向器插到髓腔中，将外翻角度调整，确保颗间线平行于外旋角度，行股骨远端面截骨。放置股骨远端多面截骨器，进行不同方向的截面。行髁间窝成形。对假体进行尝试安装，再对关节活动度、力线及尺寸进行调整。对关节通过脉冲冲洗器冲洗，将骨水泥调整好，对假体进行安装。对伤口进行冲洗，将一枚引流管置入外侧间隙中。将关节囊关闭，对皮肤缝合。并对患肢进行加压包扎，完成手术。

1.2.2 CR 假体组 不切除后交叉韧带，不作髁间窝成形，用电锯行胫骨平台常规水平截骨，注意保护后交韧带后外侧束完整，其余操作同PS 假体组。

1.2.3 骨岛截骨CR 假体组 不切除后交叉韧带，不作髁间窝成形，先利用骨刀在后交叉韧带胫骨止点凿出骨岛，用电锯行胫骨平台水平截骨，注意保护后交韧带前外及后外侧束完整，其余操作同PS 假体组。

1.3 观察指标及评价标准

比较术前及术后1 个月三组的膝关节HSS 功能评分、VAS 评分、股骨髁后滚程度、膝关节活动度。①HSS 功能评分量表包括稳定性、屈曲畸形、肌力、活动度、功能以及疼痛六项，对应的评分分别为10、10、10、18、22、30 分，量表满分100 分，分值与膝关节功能成正比[7]。②VAS 评分量表是根据患者的主诉疼痛程度进行评定，量表满分10 分，分值与疼痛程度成正比[8]。③股骨髁后滚程度用股骨后滚距离评定，距离越远提示股骨髁后滚程度越佳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术前后HSS 评分、VAS 评分及膝关节活动度的比较

三组术前的HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组术后1 个月的HSS 评分均高于术前，且骨岛截骨CR 假体组HSS 评分高于CR 假体组、PS 组，CR 假体组HSS 评分高于PS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组术前及术后1 个月的膝关节活动度、VAS 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组术后1 个月的膝关节活动度均大于本组术前，VAS 评分低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者手术前后HSS 评分、VAS 评分及膝关节活动度的比较（±s）

表1 三组患者手术前后HSS 评分、VAS 评分及膝关节活动度的比较（±s）

注 HSS：美国特种外科医院膝关节评分；VAS：视觉模拟评分法；CR：后交叉韧带保留型；PS：后稳定型假体

组别 HSS 评分（分）膝关节活动度（°）VAS 评分（分）PS 组（n=40）术前术后1 个月t 值P 值CR 假体组（n=40）术前术后1 个月t 值P 值骨岛截骨CR 假体组（n=40）术前术后1 个月t 值P 值54.38±1.87 84.43±2.44 61.823＜0.001 95.43±3.32 111.32±4.49 17.997＜0.001 7.44±0.34 1.70±0.11 102.435＜0.001 54.42±1.88 89.44±2.50 70.807＜0.001 95.55±3.35 111.98±4.51 28.279＜0.001 7.45±0.35 1.71±0.11 98.951＜0.001 t 术前CR 假体组与PS 组比较值P 术前CR 假体组与PS 组比较值t 术后1 个月CR 假体组与PS 组比较值P 术后1 个月CR 假体组与PS 组比较值t 术前骨岛截骨CR 假体组与PS 组比较值P 术前骨岛截骨CR 假体组与PS 组比较值t 术后1 个月骨岛截骨CR 假体组与PS 组比较值P 术后1 个月骨岛截骨CR 假体组与PS 组比较值t 术前CR 假体组与骨岛截骨CR 组比较值P 术前CR 假体组与骨岛截骨CR 组比较值t 术后1 个月CR 假体组与骨岛截骨CR 组比较值P 术后1 个月CR 假体组与骨岛截骨CR 组比较值54.40±1.88 94.21±2.60 78.473＜0.001 0.095 0.924 9.070＜0.001 0.048 0.962 17.347＜0.001 0.026 0.979 8.364＜0.001 95.60±3.34 111.65±4.50 18.113＜0.001 0.161 0.873 0.656 0.514 0.228 0.820 0.328 0.744 0.067 0.947 0.328 0.744 7.46±0.36 1.69±0.10 97.670＜0.001 0.130 0.897 0.407 0.685 0.255 0.799 0.425 0.672 0.126 0.900 0.851 0.397

2.2 三组患者术后股骨髁后滚程度的比较

术后1 个月，PS 组、CR 假体组和骨岛截骨CR 假体组的股骨髁后滚距离分别为（-0.88±0.25）、（-1.11±0.39）、（-1.40±0.59）mm，三组的股骨髁后滚距离比较，差异无统计学意义（tCR假体组与PS组比较值=0.643、t骨岛截骨CR 假体组与PS 组比较值=1.264、tCR假体组与骨岛截骨CR组比较值=0.689，P＞0.05）。

3 讨论

人工全膝关节置换术是治疗膝骨关节炎终末期最有效、最重要的手段。随着人口老龄化加重，膝骨关节炎患病率升高，我国膝关节置换手术也与日俱增[9]。如何让置换膝恢复到与自然膝一样的功能及运动学状态，是目前膝关节置换的研究热点[10]。而这一点与膝关节假体的设计理念息息相关。

本研究结果显示，术后1 个月，骨岛截骨CR 假体组HSS 评分高于CR 假体组、PS 组，CR 假体组HSS 评分高于PS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 个月，三组VAS 评分、股骨髁后滚距离、膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。膝关节置换一般分为两类，即CR 假体及PS，尽管CR 假体和PS 均显示有良好的假体生存率，但两者在临床效果上孰优孰劣，仍有较大的争论[11]。CR 假体部分保留了膝关节正常的运动和稳定性，保留了本体感觉和运动学的机械刺激感受器，更接近于术前的自然状态，理论上更优于PS。但实际上，有研究表明[12]，CR 膝与PS膝在临床效果上结果相似。理论与现实间存在差异的原因在哪里，如何让CR 膝获得更好的结果，是目前CR 假体的研究热点。后交叉韧带的作用主要是防止胫骨相对股骨后移，其主要分前外侧束和后内侧束，前外侧束较为重要，屈膝时前外侧束紧张，而伸膝时则后内侧束紧张。后交叉韧带除了是本位感觉的感受器外，还是屈膝时让股骨出现后滚现象的主要结构。保护后交叉韧带的完整性是CR 膝关节置换手术成功的关键。行CR 膝关节置换时，传统的截骨方法较容易损伤后叉韧带的前外侧束，有时甚至同时损伤后外侧束，而不得不改做PS 膝置换。有文献报道[13]，做CR 膝置换时若使用传统截骨方法进行截骨，完整保留后叉韧带的成功率仅为9%。过往尽管有不少研究提出保护后叉韧带的方法，但成功率均不高[14]。骨岛技术是美国Addison 医生提出的一种保护后叉韧带的手术技术，它简单而成功率高，经尸体研究成功率是传统截骨的三倍[15]。结合本研究结果提出，将该技术应用于临床后，能够使膝关节置换效果显著提高。

综上所述，骨岛技术在后交叉韧带保留型膝关节置换中应用价值显著，值得临床推广。