经皮椎间孔镜BEIS 技术治疗合并腰椎侧凸的老年腰椎退行性疾病的临床效果观察

叶 猛

（北京市仁和医院 北京 102600）

腰椎间盘突出症（lumberdischerniation, LDH）和腰椎管狭窄症（lumbarspinalstenosis, LSS）是骨科常见的疾病症状，常见于老年群体。LDH 和LSS 对老年患者生活质量影响极大，疾病进行性发展可导致患者腰腿痛、脊柱失衡、神经根压迫等症状，最终形成退变性腰椎侧凸。LDH和LSS 腰椎侧凸对患者具有较严重的不良影响，需要在明确诊断后进行系统化治疗。传统脊柱开放手术及早期的脊柱内镜技术治疗存在一定的不足，白一冰教授于2014 年正式定义了其改良的脊柱内镜技术，即BEIS 技术。该项技术在继承了早期内镜技术优点同时，增加了标准化通道建立技术及镜下减压步骤，明确了结束标准。BEIS 技术不但具有创伤小、恢复快等优点，还大大降低了LDH 及LSS 病例的手术难度。本文对椎间孔镜BEIS 技术治疗合并腰椎侧凸的老年腰椎退行性疾病的临床效果进行观察，以期为临床提供参考依据，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年4 月—2020 年2 月北京市仁和医院收治的105 例合并腰椎侧凸的LDH 和LSS 患者。纳入标准：①符合LDH 和LSS 腰椎侧凸的诊断标准；②符合本手术治疗指征；③患者认知功能及沟通功能良好。排除标准：①腰椎退变性滑脱或不稳、先天性椎管狭窄、骨折、肿瘤、感染等病者；②既往进行过腰部手术者；③依从性差者。患者中，男56 例，女49 例；年龄60 ～78 岁，平均年龄（68.9±5.2）岁。符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）患者采取侧卧位，腰部垫高，双下肢自然屈髋、屈膝，双腿间垫枕，前胸后背用挡板固定，尽量保证整个躯干冠状面垂直于水平面。（2）调整C 型臂X 线机，得到标准正侧位影像，即：正位像上棘突连线位于椎体中线，侧位像上椎间盘上下终板均为一条直线，双侧上关节突重叠并呈一个三角形，使椎间孔保持最大程度。步骤如下：首先，透视C 臂机0 度位置的侧位相，明确手术投照中心是否合理，见图1。其次，左右摆动（头尾）C 型臂，使目标椎间孔椎弓根下缘双边影消失；前后旋转（背腹）C型臂，使双侧关节突重叠，获得标准侧位相——终板呈线状、双侧关节突重叠时上关节突呈三角、椎间孔呈耳状，见图2。最后，对C 型臂进行调整，获得标准正位相，确定棘突中线，确认脊柱旋转中心是否中立。（3）皮肤穿刺点根据旁开髂嵴最高点距离（图3 白线）及旁开棘突连线的距离（图3 红线）来确定。首先，确定穿刺点距离髂棘的距离（图3 白线），以术前腰椎正位X 线片图像及BEIS 技术穿刺基线为准，预估进针点离开髂嵴的距离（此距离的长短与责任节段相关）。其次，确定穿刺点距离棘突的距离（图3 红线），根据公式计算：患者保持侧卧位，用直角量尺下压肋缘到髂棘最凹陷处皮肤及躯干背侧平行冠状面皮肤，确定量尺直角与皮肤相接触的点，该点到棘突连线的距离即为测量值。根据公式计算出旁开棘突距离（L5/S1 旁开距离=X+2 cm；L4/5 旁开距离=X cm；L3/4 旁开距离=X-2 cm；…以此类推）。由于患者存在腰椎曲度大小和胖瘦程度等个体差异，因此实际确定穿刺点时会适当增减旁开棘突距离，调整幅度在0.5 ～1 cm。（4）麻醉，采用0.66%～1.00%浓度利多卡因进行逐层局部浸润麻醉，包括皮下组织、深筋膜层和关节突关节。麻醉的同时，根据BIES 通道穿刺基线，反推验证皮肤穿刺点是否选择正确，并进行相应的调整。（5）TOM 定位针置入：插入导丝，沿导丝用扩张导管逐级扩开软组织，置入TOM 定位针。在C 型臂的监视下，按照BEIS 技术穿刺基线置入TOM 定位针。（6）骨钻扩孔，沿导丝分别使用4、6、7、8、9 mm 带神经保护钝头的骨钻贴着上关节突腹侧置入椎间孔，或磨除部分关节突关节，逐级扩大椎间孔。随后将工作套管置入椎间孔，完成通道建立步骤。

图1 透视C 臂机0 度位置的侧位相，明确手术投照中心位置

图2 左右摆动（头尾）及前后旋转（背腹）C 型臂，得到标准侧位相。

图3 确定皮肤穿刺点

BEIS 工作通道建立以后，在脊柱内镜下完成椎间孔成型、黄韧带成型、纤维环成型、椎间盘摘除、后纵韧带成型、骨赘切除、神经根松解的手术操作。标准镜下操作流程：（1）使用吸引器吸出碎屑并显露关节面及黄韧带；（2）完成椎间孔区的初步清理，并充分显露行走根；（3）显露侧隐窝、旁中央区尾端及间盘水平中下2/3 位置；（4）显露出口根；（5）显露旁中央区头端及间盘水平中上1/3 位置；（6）进行中央区及后纵韧带成形操作；（7）再次清理椎间孔区；（8）探查椎间隙；（9）验证结束标准。镜下手术结束标准：（1）神经根周围空间充分减压。（2）神经根复位回落；（3）神经根表面血管充盈；（4）硬膜囊、行走根、出口根均见明显搏动；（5）直腿抬高试验时可见神经根滑动。

1.3 观察指标

对患者进行治疗效果的评估，时间为术前、出院时、术后3个月、术后6个月，采用疼痛视觉模拟评分法（visual analog scale, VAS）、日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA）中的腰椎JOA 评分进行评估。疾病改善率=（治疗前JOA 评分-治疗后JOA评分）×100%。改善率100% ～75% 为优，74% ～50%为良，49%～25%为可，＜24%为差。优良率=（优+良）例数/本组总例数×100%。本次随访有15例患者失访，实际随访人数90 例。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 术后疼痛程度对比

术后不同时点患者VAS 评分逐渐降低，与术前相比，差异有统计学意义（＜0.05）；患者术后JOA 评分升高，与术前相比，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 术后疼痛程度与JOA 评分对比（±s，分）

2.2 治疗优良率对比

治疗优良率为82.2%（74/90），其中优40 例，良34 例，可14 例，差2 例。

3.讨论

老年性LDH 和LSS 腰椎侧凸是由于年龄增长，骨质量退化等因素导致骨质疏松而引发的小关节及椎间盘不对称性退行性病变。患者长期保持不良体位及习惯，导致椎体向侧方旋转、滑移，最终冠状位Cobb 角度移位超过了10°，形成较为严重的脊柱畸形。老年性LDH和LSS 腰椎侧凸以腰椎及胸椎侧弯为主要发病表现，一般侧弯角度在4 个节段以内。在腰椎部位发生的LDH和LSS 称为退行性腰椎侧凸，以下肢神经根性疼痛及间歇性跛行为主要发病特征。保守治疗效果欠佳的中老年LDH 和LSS 患者，多以手术治疗为主。此类患者往往合并骨质疏松及各种内科基础病，行开放手术的风险明显增加。有很多患者甚至没有机会行脊柱开放手术，导致其生活质量逐渐下降，给其家庭及子女带来明显的负担。研究显示，经皮椎间孔镜下开展腰椎髓核摘除手术及椎间孔扩大成形术，能够充分保证脊柱稳定性，还可解除椎间孔对神经根行走段的压迫。且该手术创伤小、恢复快，术后即可尽快行走，能够尽早开展康复训练，预后好。

合并腰椎侧凸的LDH 和LSS 老年患者，机体解剖结构不同，发病累及的节段不同，髓核突出与神经根的位置关系也不尽相同。由于椎间孔镜技术面临着操作难度大等问题，许多学者开始研究其改进方法，然而虽然改进方法多种多样，其实是用多种手段解决一个问题。BEIS 技术是通过术前进行C 型臂的调整，得到标准正侧位影像后，再按照BEIS 技术要求操作，以上关节突尖部到下位椎体后上缘中点为穿刺基线，建立标准的BEIS 通道。BEIS 通道的优势在于：（1）BEIS 通道选择上关节突尖部为穿刺点。上关节突头端为山嵴样结构，从上关节突尖部进入，落点稳定，不易打滑。（2）提高了穿刺点位置，能够同时到达中线，扩展了镜下手术探查的范围。（3）从上关节突尖部开始穿刺并建立骨性通道，套筒头端无骨性阻挡，套筒更容易向头端翘起，显露头端的出口根及行走根更容易。（4）BEIS 通道仅去除上关节突的前侧及内侧部分，最大程度地保护了关节的稳定性。同时可对恻隐窝后壁进行直接减压，从而达到最经济有效的关节突切割效果。本文结果显示，患者术后疼痛视觉模拟评分（VAS）评分逐渐降低，日本骨科协会评估治疗（JOA）评分逐渐升高，与术前相比，差异有统计学意义（＜0.05）；105 例患者治疗优良率为82.2%。提示经皮椎间孔镜BEIS 技术应用在合并腰椎侧凸的老年腰椎退行性疾病的应用效果较好，能够显著缓解患者疼痛症状，提高治疗有效性。

综上所述，经皮椎间孔镜BEIS 技术应用在合并腰椎侧凸的老年腰椎退行性疾病的临床治疗中，通过建立标准通道，开展标准镜下操作流程，能够使硬膜囊、神经根达到全通道的松解、减压。且BIES 技术具有安全性高、机体损伤小、恢复快等特点，值得临床应用。