暂停肠道喂养对新生儿输血相关性坏死性小肠结肠炎的保护作用分析

李军军

（临沂市妇幼保健院新生儿科 山东 临沂 276000）

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis,NEC）在儿科临床较为常见，患儿以便血、肠鸣音减弱、腹胀、拒食、呕吐、神色萎靡等症状为主，随着病情加重，可出现面色青灰、四肢厥冷、休克等严重症状，危及患儿生命安全。临床研究证实输血是诱发NEC 的高危因素，新生儿输血相关性坏死性小肠结肠炎（transfusion necrotizing enterocolitis, TRNEC）发生率高达25%。目前TRNEC 的发病机制尚未完全明确，多将患儿输血48 h内发生的NEC 定义为TRNEC。患儿胃肠道因致病菌感染导致的炎性介质释放入血会对小肠结肠造成损害，且严重程度与体内炎症因子的释放水平有关，包括C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、降钙素原（procaicitonin,PCT）、白细胞（white blood cell, WBC）等，但相关的针对性防治措施较少。在输血时暂停肠道喂养属于降低TRNEC 发生率的积极性保护措施，本文旨在探讨暂停肠道喂养对TRNEC 的保护作用，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月—2021 年3 月临沂市妇幼保健院收治的100 例输血治疗患儿，将其随机分为对照组和观察组各50 例。纳入标准：①符合新生入输血指征，出生24 h 内Hb 低于130 g/L，急性失血量超过总血容量10%，静脉采血超过总血容量5%～10%，存在贫血症状；②合并先天性肺部疾病或先天性心脏病，需将Hb 维持在130 g/L 以上；③严重胆红素脑病需换血治疗。排除标准：①输血前72 h 严重感染；②重度窒息；③多器官功能衰竭，输血24 h 内死亡或发生NEC 而接受输血的患儿；④合并先天性消化道畸形。对照组男38 例，女12 例；胎龄最小32 周，最大37 周，平均（34.23±1.07）周；体重1 631 ～2 246 g，平均（1 827.54±246.58）g；早产儿42 例，足月儿8 例。观察组男36 例，女14 例；胎龄最小31 周，最大37 周，平均（34.21±1.12）周；体重1 650 ～2 239 g，平均（1 830.47±257.29）g；早产儿44 例，足月儿6 例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患儿均按照15 ～20 mL/kg 的速率进行输血治疗。对照组按正常喂养时间进行肠道喂养，观察组在输血开始时禁食，持续到输血后6 h 恢复肠道喂养。

1.3 观察指标和方法

（1）检测患儿CRP、PCT 和WBC。在输血前、输血6 h、12 h 时分别采集2 mL 静脉血，离心后分离血清，以全自动生活分析仪免疫比浊法测定CRP、PCT，以全自动血液分析仪进行全血细胞计数，测定WBC。（2）测定患儿输血后6 h、12 h 腹围。在患儿空腹状态下取平卧位，双手自然平放，在呼气末以软尺沿脐水平线绕腹1 周，测量3 次取均值。（3）观察患儿输血48 h 内呕吐、腹胀、粪便性状改变等症状发生率以及TRNEC 发生率。参照《新生儿坏死性小肠结肠炎临床诊疗指南（2020）》，患儿出现反应差、呼吸暂停、呕吐、体温不稳定、血便、胃潴留增加、喂养不耐受等表现，腹部X 片检查发现肝门静脉或肠管积气，输注浓缩红细胞后48 h 内发生NEC 则诊断为TRNEC。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患儿输血不同时间段炎症因子水平对比

输血前，两组CRP、PCT、WBC 对比，差异无统计学意义（＞0.05）；输血后6 h、12 h，观察组CRP、PCT、WBC均低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组患儿输血不同时间段CRP、PCT、WBC 水平对比（±s）

表1（续）

2.2 两组患儿腹围对比

输血前，两组腹围对比，差异无统计学意义（＞0.05）；输血后6 h、12 h，观察组腹围均低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组患儿不同时间段腹围对比（±s, cm）

2.3 两组患儿临床症状发生率、TRNEC 发生率对比

观察组48 h 内腹胀、呕吐、血便发生率和TRNEC 发生率均低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组患儿输血48 h 内临床症状和TRNEC 发生率对比[n（%）]

3.讨论

相关研究表明，NEC 与输血过程中全血处理和红细胞储存产生的炎症介质侵入胃肠道有关，分析原因为早产儿、极低体重儿更容易出现肠道各方面发育不完善以及菌群紊乱，增加不同继发感染风险。相关研究指出，输血交换是诱发NEC 的重要因素，部分患儿可在输血中出现NEC 的征象表现，此外，喂养因素也是NEC 的诱发因素之一，如新生儿在食用牛乳等奶制品过程中可能引起渗透压升高，渗透压升高会损伤新生儿的肠壁，增加NEC 发病可能性。基于此，需要尽可能了解NEC 病因，从病因入手，开展对症支持治疗。

TRNEC 是NEC 典型类型之一，其与新生儿输血操作有关。临床调查显示，TRNEC 在新生儿群体的发病率约20%，而早产儿和极低体重儿发病率高达35%。结合部分研究，TRNEC 的发病机制推测为高渗肠内营养进入未成熟的肠道后会导致肠道微循环灌注异常，氧化应激产物不断攻击动脉，导致毛细血管内皮屏障断裂，随后产生微静脉炎症反应，出现肠系膜微循环障碍，导致新生儿肠道机械屏障功能失常。有学者发现，炎症因子改变对TRNEC 发生以及病情进展有促进作用，如CRP、PCT、WBC 均属于内源性促炎因子，其高水平表达与TRNEC 发病存在显著关联性。

汪瑾等认为，输血期间暂停喂养可维持肠系膜微循环平衡，一定时间内保留肠机械屏障功能，可将TRNEC 发生率降至1.3%左右。本文结果显示：观察组输血后6 h、12 h 时CRP、PCT、WBC 水平和腹围均低于对照组，且腹胀、呕吐、血便发生率和TRNEC 发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。提示新生儿输血中采取暂停肠道喂养措施，能够显著降低新生儿内源性促炎因子，改善新生儿体内的炎症因子，缓解炎症反应，并证实了暂停肠道喂养措施在预防TRNEC 方面的应用价值。分析原因为：（1）肠道喂养时需更多的氧气供给以维持代谢，且喂养后肠道菌群会迅速增殖，随着肠道细菌的定植侵入，会导致炎症反应越来越严重。此外，喂养后肠腔内细菌大量发酵会产生气体，导致患儿腹胀、血流减缓、腹围增加，从而加重新生儿肠道功能障碍。而输血时暂停肠道喂养属于对新生儿的一项安全可行的生理干预措施，其能避免肠道喂养对新生儿胃肠道血管自身调节反应的刺激，降低黏膜损伤风险，同时保证在输血后一定时间内肠系膜血流量正常，减少肠道缺血和受损症状，从而降低新生儿腹胀、呕吐、血便症状发生率，产生肠道保护作用。（2）输血后新生儿CRP、PCT、WBC通常在3 h 时达到峰值，这与炎症介质释放和胃肠道黏膜接触刺激的时间段有关。有学者分析了输血相关性新生儿坏死性小肠结肠炎炎症因子水平变化情况，指出与普通NEC 发病率相比，输血相关性新生儿坏死性小肠结肠炎的发病率更高，与输血中全血处理或红细胞储存过程中产生TNF-α、IL-6 等炎症介质有关。暂停肠道喂养时能减缓肠道黏膜中的白细胞、中性粒细胞以及首次暴露在肠道菌群中的营养抗原共同导致的相关免疫反应，从而控制炎症因子被激活产生的级联反应，减少对肠道黏膜上皮细胞的持续性损害，降低TRNEC 发生率以及腹胀、呕吐、血便等发生率。（3）值得注意的是，新生儿出生后有较高的营养物质需求，营养物质也是维持新生儿胃肠道正常功能的关键，长期禁食会对新生儿胃肠道功能和结构产生不良影响，导致肠上皮细胞萎缩和胃液分泌降低，肠道喂养建立失败，因此建议输血后暂停喂养时间控制在6 h，充分发挥肠道保护作用后再开始肠道喂养。

综上所述，暂停肠道喂养可保护新生儿尚未发育成熟的胃肠道，通过控制CRP、PCT、WBC 等炎性因子起到肠道保护作用，从而预防TRNEC 发生。本文未对不同暂停肠道喂养时间对新生儿输血相关性坏死性小肠结肠炎保护强度进行比较，后续可对不同暂停肠道喂养时间下TRNEC 的预防效果展开分析。