基于温扶阳气法论治类风湿关节炎探析

陈霞　何晓芳　韦尼

【摘 要】 类风湿关节炎属中医学“痹病”范畴，阳气不足是导致其发病的主要内因之一。一方面，类风湿关节炎患者体质类型以阳虚质居多，且主要责之于先天肾阳不足，在此基础上波及脾、肺等多脏阳气，导致气血生化乏源;正气无力抗御外邪，风、寒、湿邪侵袭肌表，痹阻经络气血，日久酿生痰浊、瘀血等病理产物，加重病情。另一方面，阳气不足也是类风湿关节炎常见并发症的发病基础，日久阳损及阴，耗伤脏腑气血，影响脏腑功能。治疗上应当重视温扶阳气法的运用，重用辛温类药物，取其“能行、能散、能补”的功效特点，温阳以祛邪、温阳以通络、温阳以养脏;同时，也要根据患者的不同证候及疾病所处不同时期灵活配伍其他药物，不忘阴中求阳，并及时使用行气透热之品清除伏阳。

【关键词】 类风湿关节炎;温扶阳气;阳虚;辛温药;温补;滋阴

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种原因不明的全身性自身免疫病，可发生于任何年龄段，我国发病率约为0.42%，男女患病比率约为1∶4[1]。RA以慢性、对称性、进行性多关节炎为主要临床表现，可导致关节畸形和功能丧失，且多合并肺间质病变、贫血、白细胞降低、周围神经病变、焦虑抑郁等多系统损害[2]。RA属中医学“痹病”范畴，历代医家多遵从《素问·痹论篇》中提出的“风寒湿三气杂至，合而为痹”理论，认为风、寒、湿三邪是导致痹病的主要因素。现代中医学者在继承前人研究成果的基础上，总结RA病机以本虚标实、虚实夹杂为要点，阳气不足、精血亏虚为发病之本，风寒湿邪、痰浊、瘀血是发病之标[3]。笔者认为，阳气不足是导致RA发病的首要内因之一，尤其是脾肾阳气不足。RA患者在机体阳气不足基础上，逐渐出现精血亏虚、脏腑失和、外感风寒湿邪等一系列病理变化，并形成瘀血、痰浊等病理产物，导致关节疼痛、肿胀、麻木、困重、屈伸受限、强直畸形，甚至损害脏腑功能。治疗上，应以温扶阳气为RA的主要治療原则之一，处处固护阳气，阳气充沛流畅则外邪祛、瘀血化、痰浊消，确保病情稳定。

1 阳气不足是RA的发病基础

1.1 阳虚体质与RA发病 体质是人体在先天禀赋和后天获得等多种因素共同作用下形成的形态结构、生理功能和心理状态等方面综合且相对稳定的固有特质[4]。这种特质决定了不同体质人群对致病因素的易感性和对疾病发生、发展过程中的倾向性，即《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”“小骨弱肉者，善病寒热。”“粗理而肉不坚者，善病痹。”研究发现，RA发病与阳虚体质密不可分[5]。如韩盛昊等[6]对190例初治的RA患者进行中医体质类型调查，结果发现，虚性体质是RA的易感体质，其中以阳虚质最为多见。朱丽芳等[7]对322例RA患者的体质类型进行问卷调查，结果发现，阳虚质最多，约占30.72%，其中又以病程 ﹤2年、年龄 ﹤30岁、关节功能在Ⅲ级以下的女性患者最为多见。这提示阳虚证候在RA病情早期就已有表现，且阳虚质RA患者发病年龄更小，关节病变较重，功能较差。李博等[8]进一步研究发现，阳虚质RA患者外周血单个核细胞中miR-146a的表达显著高于其他体质类型的RA患者，而miR-146a多态性是影响RA发病的主要遗传因素之一。寿旗扬等[9]动物实验也发现，切除肾上腺制成的肾阳虚大鼠模型能促进佐剂性关节炎的发病程度，是研究RA良好的动物模型。

阳虚体质人群易患RA主要与先天肾阳不足有关。肾为先天之本，主骨而生髓，人体生命活动为阳气所主，肾藏真阳，既是一身阳气之统帅，也是肾精源源不断产生的原动力，正如郑钦安所言：“阳者，阴之主也。”“火盛则水盛，火衰则水衰。”若先天肾阳不足，日久必累及肾精，最终导致阳虚精亏，骨髓失养。此外，肾经为寒水之经，同气相求，更易受寒湿之邪侵袭，痹阻肢体关节气血运行。研究发现，RA发病与遗传因素密切相关，且具有高度家族聚集性倾向。

1.2 阳虚邪凑与RA发病 《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《类证治裁·痹证》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”由此可见，在RA发病中，风、寒、湿邪是重要外因，而阳气不足则是首要内因之一，外因需要通过内因起作用，即“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”。RA患者多属阳虚体质，卫阳不足无力抵抗外邪，风、寒、湿邪侵袭机表，痹阻经络气血，日久势必耗伤本已不足之阳气，导致阴液停滞，酿生痰浊、瘀血等有形之病理产物。若痰浊、瘀血互结，可进一步阻遏经络气血运行，耗伤不足之阳气，导致RA病情缠绵反复，关节肿大畸形。吴生元认为，阳虚邪凑是RA发病关键，虚、邪、痰、瘀为病机要点，其中“虚”以阳气亏虚为本，尤其是脾阳不足为主，“邪”以外感风、寒、湿邪为标[10]。朱良春[11]也认为，RA发病过程多为阳气先虚，腠理不密，外感风寒湿诸邪，盘踞经髓，深入骨节，阻遏气血运行。冯福海[12]则认为，RA发病日久，风、寒、湿邪进一步耗伤机体阳气，导致脏腑功能失调，尤以脾阳不足为主，随之痰浊、瘀血内生，造成难治性RA的出现。

由此可见，在RA病机中阳虚邪凑主要责之于脾阳不足。脾为后天之本，脾阳虚弱不运则人体气血生化乏源，卫阳不充，难以抵抗外邪侵袭，而且也使机体对药物的吸收达不到应有的程度，影响疗效。

1.3 阳虚与RA并发症 肺间质纤维化、焦虑抑郁状态等关节外病变是RA的常见并发症，这些并发症的出现也多建立在阳气不足的基础上，主要涉及肺脾肾等多脏之阳。如李松伟等[13]调查207例

合并肺间质病变RA患者中医证型与肺部高分辨CT和肺功能之间的关系，发现在病变早期肺功能出现轻度下降时，肾阳虚证、肺肾虚证为患者主要证型;当病情进展至晚期，肺功能重度降低时，多阳损及阴，肺肾气阴两虚证最为多见，主张应尽早使用温阳益气之品。郭德强等[14]认为，阳气不足是RA伴发焦虑抑郁状态的基础，或因脾肾阳虚，元神失养，无力鼓舞精神;或因阳虚湿阻，气机运行不畅，疏泄不及而致。临证以温阳化湿法为原则，通过温补阳气、温散寒湿、开达气机达到治疗目的。宋维海等[15]认为，肾阳亏虚是高原地区RA患者并发维生素D缺乏的基础，采用温阳补肾药物治疗后，患者血清25-羟维生素D3水平显著提升。马玉琛等[16]认为，在RA治疗过程中，患者出现的消化系统并发症与中焦脾胃之气受损有关，临证多以加减升阳益胃汤治疗，重用黄芪、党参补气固表，柴胡升举阳气，取得了较好的疗效。

2 温扶阳气是RA的主要治法

2.1 温阳以祛邪 基于阳虚邪凑是RA关键病因病机的特点，临床治疗中当温阳以祛邪，尤以温健脾阳为主。阳气充沛流畅，则外邪可散，内邪得化，肢体经络气血运行无阻，痹病难成，正如《扁鹊心书》云：“凡治痹，非温不可。”赵建平等[17]运用温阳散寒除湿汤治疗RA，并与常规西药对照，结果发现，温阳散寒除湿方可有效改善RA患者关节肿痛、晨僵等症状。王彦鹏等[18]以温阳散寒除湿汤联合依那西普治疗RA，并与单用依那西普的对照组比较，发现治疗组RA患者关节症状改善更为明显，且血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-17水平更低。熊永梅等[19]采用乌附麻辛桂姜汤加减治疗153例RA患者，并以塞来昔布作为对照用药，发现乌附麻辛桂姜汤整体疗效优于塞来昔布。宋欣伟[20]治疗RA多遵从叶天士“通阳必以辛热”之论，临证常用半夏、制天南星、关白附子，三者联用可温运脾阳，增强阳气推动力以散脏腑经络肌表上下之痰湿。

2.2 温阳以通络 我国扶阳学术流派代表人物吴生元认为，阳虚气血运行受阻是RA重要的病理基础，而“气主煦之”“血得温而行，得寒而凝”，气血流通的关键在于阳气的周流循环，阳虚气血运行受阻，则可化生痰浊、瘀血，因而温阳通络是RA治疗的重点，强调应“专用”“重用”“善用”附子[21]。马武开[22]主张从气虚血瘀论治RA，以温阳益气健脾为基础达到养血活血的目的。展俊平等[23]以补阳还五汤联合甲氨蝶呤片治疗RA，结果发现，整体疗效优于单用甲氨蝶呤的对照组，提示补阳还五汤可以提高甲氨蝶呤治疗RA的疗效。宋欣伟[20]临证治疗病程长久的RA患者，也多加用黄芪60～120 g，取补阳还五汤之意。陆雯俊[24]则自拟通阳活络汤治疗RA，结果发现，可明显减轻关节肿痛、晨僵等症状，疗效显著。

2.3 温阳以养脏 《素问·痹论篇》云：“痹病，五脏亏虚为之大因。”强调了脏腑亏虚在RA发病中的重要作用。另一方面，发病初期RA病位多在肌表经络，病久正虚邪进，病位由表入里，深入心、肝、脾、肺、肾五脏，形成五脏痹，进一步加重脏腑亏虚。明代医家李中梓在《医宗必读》中总结痹病论治经验时，提出“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难;治外者散邪为急，治脏者养正为先”的原则，即注重温补五脏之阳气，尤其以温补脾肾之阳为主。焦树德[25]治疗RA强调以温补肾气为主，并创立补肾祛寒治尪汤、加减补肾治化汤、补肾清热治尪汤、补肾清化治尪汤等，取得了较好的临床疗效。郭会卿[26]强调补运脾阳法为治疗RA的基础，临证常用附子理中丸联合桂枝、松节、木瓜等药物，不仅可改善关节疼痛，还能显著缓解关节肿胀。李宇等[27]认为，若脾肾阳虚，则全身阳气俱虚，肌表失于固摄温煦，腠理疏松，风、寒、湿之邪易侵袭关节肌肉而发为RA，因此，治疗上当以温补脾肾为主，可选用金匮肾气丸、右归丸、附子理中汤等，可重用附子、骨碎补、肉苁蓉、干姜、牛膝、狗脊、仙茅、淫羊藿、杜仲、菟丝子、鹿角霜等。有学者通过动物实验也发现，温补脾肾类方药可延缓骨关节退化，抑制骨质破坏，促进骨质修复，并改善骨骼肌肌纤维成分，增加肌糖原的含量[28]。

3 用药特点

3.1 温补、温通并重 《医法圆通》云：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞。阳者，阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作，阳气散漫，则阴邪立起。”由此可见，健康的阳气不仅要充足，更要流畅，这也决定了阳气不足可分为绝对不足与相对不足两种类型。其中绝对不足者，即阳气虚损，表现为整体阳气亏虚，或因先天不足、后天失养，或因年老体衰而致;相对不足者，多属邪气阻遏阳气运行，以致阳气流通不畅，病变部位局部阳气不足。RA是一种异质性很强的疾病，可发生于任何年龄段，且不同患者的病情严重程度、症状体征、疾病转归等均存在较大差异，这就决定了既有阳气绝对不足的患者，也存在阳气相对不足的患者。因此，治疗上当温补与温通并重，不可偏废。阳气绝对不足者以温补为主，药用黄芪、白术、党参、狗脊、巴戟天、淫羊藿、补骨脂等;阳气相对不足者当以温通为主，药用附子、桂枝、麻黄、细辛、威灵仙、羌活、獨活等。但在临证中还需要注意，阳气绝对不足与相对不足可同时存在，这就要求仔细辨别两者的主次，在用药上有所偏重。

3.2 重用辛温类药物 辛温类药物是指味辛或性温，或两者兼顾的中药，具有行气、宣发、升散、开腠、通络等功效，即《本草从新》云：“辛者能散，能润，能横行。”阳气主动、主升，阳气不升，则浊阴不降，阴寒内停，正如近代医家丁甘仁所言：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”由此可见，温扶阳气必用辛温类药物。在RA治疗中，一方面，附子、肉桂、干姜、细辛、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等辛温类药物具有较好的温补肾阳功效，同时还可借助其辛以温通阳气;另一方面，羌活、白芷、桂枝、藿香、佩兰、苍术、半夏、生姜、陈皮、厚朴等辛温类药物具有解表开腠、健脾促运、宣通肺气等功效，既可祛除在表之风、寒、湿邪，也可温化内生之痰湿，避免阻遏阳气运行。

此外，叶天士认为，“络主血”“久病入络”“血结必入于络”，强调“络以辛为泄”“络以辛为治”，首创“辛味通络大法”，主张以辛味药宣通行散作用以疏通血络之痹窒不通，临证中又细分为辛温通络、辛香通络、辛润通络、辛咸通络4种方法。在RA的治疗中，应视络脉瘀阻程度灵活使用上述方法。如对于络脉瘀阻程度不重者，运用辛温通络法治疗即可，药用附子、桂枝、细辛等;若络脉瘀阻程度较重，且气滞明显者，当联合辛香通络法治疗，药用木香、香附、降香、小茴香、乳香、没药等。若除络脉瘀阻外，伴有阴血不足者，还应联合辛润通络法，加用当归、桃仁、柏子仁等质润之养血活血之品，防止辛温活血药耗伤阴血。对于络脉瘀阻日久且程度严重，并夹杂痰湿等有形之邪者，应不忘联合辛咸通络法，使用露蜂房、土鳖虫、全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、穿山甲等虫蚁类药搜剔络邪，攻积除坚。

3.3 佐以滋阴，行气透热 人体阴阳互根互用，张景岳在此基础上提出了“阴中求阳”的补阳法则，并总结为“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。在RA治疗中，若单纯使用温热助阳之品效果不显著，应及时辅以养阴填精之药，如熟地黄、枸杞子、山茱萸、黄精等。但需注意的是，此类厚味滋补之品剂量不可过大，否则有助湿生痰、滋腻碍胃之弊。

此外，瘀血日久易阻遏阳气，阳气伏于患处，即《金匱要略》云：“痞坚之处必有伏阳。”患者可出现心烦、燥热、失眠、心悸、舌质暗红、脉数等表现，此时需少佐行气透热之品，如知母、黄柏、黄芩、陈皮等。

4 小 结

阳气不足是导致RA发病的主要内因之一。一方面，RA患者体质类型以阳虚质居多，且主要责之于先天肾阳不足，在此基础上波及脾、肺等多脏阳气，导致气血生化乏源。正气无力抗御外邪，风、寒、湿邪侵袭肌表，痹阻经络气血，日久酿生痰浊、瘀血等病理产物，导致关节肿痛、强直畸形，使RA病情缠绵反复。另一方面，肺间质纤维化、焦虑抑郁状态、维生素D缺乏、消化系统病变等RA常见并发症，其发病也多建立在阳气不足的基础上，日久阳损及阴，耗伤脏腑气血，影响脏腑功能。因此，在RA治疗上应当重视温扶阳气法的运用。但温扶阳气是一个非常广泛的概念，绝非单纯使用温热药补充阳气，而是要顺应阳气充沛流畅的特点，分清阳气不足的类型，温补阳气与温通阳气并重。在具体临证遣方用药上，可重用辛温类药物，取其“能行、能散、能补”的功效特点，温阳以祛邪、温阳以通络、温阳以养脏，同时也要根据患者的不同证候及疾病所处不同时期灵活配伍其他药物，避免辛温类药物耗伤阴血。

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收稿日期：2022-03-05;修回日期：2022-04-12