血清淀粉样蛋白A和C反应蛋白在类风湿关节炎治疗后的变化

王玉伟　金迪　朱艳飞　王小磊

【摘 要】目的：比较抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）治疗药物注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）和改善病情抗风湿药物（DMARDs）对类风湿关节炎（RA）患者血清淀粉样蛋白A（SAA）、C反应蛋白（CRP）水平的影响，探讨SAA、CRP在RA药物治疗后的临床应用价值。方法：选取2018年8月至2020年3月来院就诊的RA患者126例，接受甲氨蝶呤（MTX）、三联DMARDs[MTX + 羟氯喹（HCQ）+柳氮磺吡啶（SSZ）]以及MTX+益赛普治疗的患者各57，41，28例，收集一般资料并检测治疗前、治疗后12周血清SAA和CRP水平。结果：MTX组、三联DMARDs组、MTX +益赛普3组治疗后血清SAA、CRP水平均显著降低（P < 0.05）;MTX组、三联DMARDs组、MTX +益赛普3组治疗后SAA、CRP与DAS28-ESR评分均呈正相关（r = 0.653，0.657，均P < 0.05;r = 0.650，0.689，均P < 0.05;r = 0.720，0.586，均P < 0.05）。结论：RA患者经DMARDs及抗TNF-α治疗后血清SAA、CRP水平降低，血清SAA、CRP水平与治疗后疾病活动度均呈正相关。

【关键词】 类风湿关节炎;血清淀粉样蛋白A;C反应蛋白;抗肿瘤坏死因子-α治疗;改善病情抗风湿药;疾病活动度;相关性

Changes of Serum Amyloid A and C-reactive Protein after the Treatment of Rheumatoid Arthritis

WANG Yu-wei，JIN Di，ZHU Yan-fei，WANG Xiao-lei

【ABSTRACT】Objective：To compare the effects of Etanercept and DMARDs on the levels of SAA and CRP in patients with rheumatoid arthritis（RA），and to explore the clinical application value of SAA and CRP after treatment.Methods：One hundred and twenty-six RA patients came to the hospital from August 2018 to March 2020 were selected，among them 57，41 and 28 patients were respectively treated with MTX，triple DMARDs（MTX + HCQ + SSZ）and MTX + etanercept.The general data were collected and the levels of SAA and CRP were measured before and 12 weeks after treatment.Results：The levels of SAA and CRP in the MTX group，the triple DMARDs group and the MTX + etanercept group decreased significantly after treatment（P < 0.05）;After treatment，SAA and CRP were positively correlated with DAS28-ESR in the MTX group，the triple DMARDs group and the MTX + etanercept group（r = 0.653，0.657，P < 0.05;r = 0.650，0.689，P < 0.05;r = 0.720，0.586，P < 0.05）.Conclusion：After treatment of RA with DMARDs and Etanercept，the levels of SAA and CRP decreased，and the levels of serum SAA and CRP were positively correlated with the disease activity after treatment.

【Keywords】rheumatoid arthritis;serum amyloid A;C-reactive protein;anti-tumor necrosis factor-α treatment;DMARDs;disease activity;relevance

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成。随着疾病进展，致残率会逐渐升高，治疗原则是早期、规范治疗，目的是达到疾病缓解或低疾病活动度[1]。近年来研究发现，RA患者血清淀粉样蛋白A（SAA）、C反应蛋白（CRP）及可溶性细胞间黏附分子1（ICAM-1）水平升高[2-3]。目前，CRP已广泛用于判断自身免疫性疾病活动。SAA作为一种急性时相反应蛋白，很少受年龄、性别的影响，与很多炎性疾病有关，全身性炎症反应期间，肝源性SAA主要存在于高密度脂蛋白[4]。SAA是一种与急性期反应有关的蛋白质，是RA疾病活动的敏感指标，可能成为免疫炎症反应和关节破坏相关的潜在生物标志物[5-7]。炎症标志物SAA和CRP通过刺激炎症反应、诱导血管生成，被认为在包括恶性肿瘤、冠心病等多种疾病的发生发展中起重要作用[8]。

在RA治療药物中，改善病情抗风湿药（DMARDs）包括甲氨蝶呤（MTX）、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ），可降低血清CRP、红细胞沉降率（ESR）水平，延缓病情进展。生物制剂可以阻断特定的炎症介质，其中最常用的药物是抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α），TNF-α是参与RA炎症反应的主要细胞因子，TNF-α抑制剂治疗RA的有效性已得到广泛认可[9]。目前，对RA应用不同治疗方案后血清SAA、CRP水平变化比较，尤其是SAA与抗TNF-α治疗的相关研究还相对较少。根据RA患者不同的治疗方案，如能选用预测价值较高的炎性标志物将更有助于全面评估病情、指导临床决策。为此，本文比较RA患者应用MTX、三联DMARDs（MTX+HCQ+SSZ）以及MTX +注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）3种治疗方案后血清SAA、CRP水平的变化，分析治疗后血清SAA、CRP水平与疾病活动度的相关性，并结合相关研究探讨血清SAA、CRP水平在RA不同治疗方案后的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年8月至2020年3月在潍坊医学院附属益都中心医院风湿免疫科就诊的门诊及住院RA患者126例，根据患者接受的治疗药物分为3组，分别为MTX治疗57例（MTX组）、MTX+HCQ+SSZ治疗41例（三联DMARDs组），MTX+益赛普治疗28例（MTX+益赛普组）。

3组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2009年的RA分类标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②疾病处于中、高度活动期;③病程在5年内。

1.4 排除标准 ①伴有感染性疾病、肿瘤、移植术后、心血管疾病、肝肾功能严重损害，以及其他自身免疫病患者;②因各种原因导致试验数据不完整者;③有精神疾病不合作的患者。

2 方 法

2.1 治疗方法 MTX组口服MTX（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格 2.5 mg）每次10 mg，每周1次。三联DMARDs组口服MTX 每次10 mg，每周1次;HCQ（上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990263，规格0.1 g）每次0.1～0.2 g，每日2次;SSZ（上海信谊天平药业有限公司，国药准字H31020557，规格0.25 g）每次0.25～1 g，每日2次。MTX +益赛普组口服MTX 每次10 mg，每周1次;皮下注射益赛普[三生国健药业（上海）股份有限公司，国药准字S20050058，规格 12.5 mg]，每次25 mg，每周2次。以上3组均连续治疗12周。

2.2 观察指标 3组患者分别于治疗前、治疗后12周清晨空腹抽取静脉血3 mL送检。SAA、CRP检测均采用散射比浊法，使用深圳市国赛生物技术有限公司特定蛋白分析仪，实验步骤依照试剂盒说明书进行。

2.3 疾病活动度评分 收集并记录患者关节压痛数（TJC）、关节肿胀数（SJC）、视觉模拟评分法（VAS）评分、ESR等。根据临床情况进行关节疾病活动度评分（DAS28评分）。DAS28-ESR = 0.56×SQRT（TJC28）+ 0.28×SQRT（SJC28）+ 0.70×ln（ESR）+ 0.014×（VAS）。活动度评分：DAS28≤2.6分为缓解期;2.6 ﹤ DAS28 ≤ 3.2为低度活动期;3.2 ﹤ DAS28≤ 5.1为中度活动期;DAS28 > 5.1为高度活动期。

2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布以表示，不符合正态分布以均数（范围）表示。符合正态分布的多组组间差异采用方差分析，同组治疗前后差异比较采用配对t检验;不符合正态分布的多组组间差异采用Kruskal-Wallis H检验，同组治疗前后差异比较采用Wilcoxon符号秩检验;计数资料采用χ2检验，相关性采用Spearman相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 3组患者治疗前后血清SAA、CRP水平及DAS28-ESR评分比较 治疗前，3组RA患者血清SAA、CRP水平以及DAS28-ESR评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，3组RA患者血清SAA、CRP水平以及DAS28-ESR评分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.2 3组患者治疗前后血清SAA、CRP水平与DAS28-ESR评分相关性分析 MTX组治疗后血清SAA、CRP水平与DAS28-ESR评分呈正相关（P < 0.05）;三联DMARDs组治疗后血清SAA、CRP水平与DAS28-ESR评分呈正相关（P < 0.05）;MTX+益赛普组治疗后血清SAA、CRP水平与DAS28-ESR呈正相关（P < 0.05）。见表3。

4 讨 论

RA活动期，急性炎症反应过程有多个因素参与，巨噬细胞释放白细胞介素（IL）-1和TNF，促进IL-6分泌，后者刺激肝细胞产生急性时相蛋白。TNF-α在RA病变的进展、局部炎症反应和组织损伤中均起重要作用，活动期RA患者血清TNF-α水平升高，而且与关节损伤、ESR呈正相关。在RA患者中TNF-α可分别作用于破骨细胞、滑膜细胞和软骨细胞，导致这些细胞活化，产生金属蛋白酶、胶原酶等，进一步破坏软骨引起骨侵蚀、关节炎症及软骨破坏。另外，TNF-α可以作用于肝细胞产生CRP，还可促使滑膜细胞、巨噬细胞、纤维母细胞和软骨细胞产生IL-1、IL-8及TNF-α本身而加重组织损伤。抗TNF-α治疗对改善RA患者病情及预后起着不可替代的作用。TNF-α抑制剂有重组人Ⅱ型TNF受体抗体融合蛋白、人/鼠嵌合型单克隆抗体、全人源单克隆抗体等均可以有效地减轻炎症和关节损伤。对大多数RA患者而言，TNF-α抑制剂仍是继DMARDs之后的首个生物制剂。益赛普为重组人Ⅱ型TNF受体抗体融合蛋白，作用机制为竞争性地与血中TNF-α结合，阻断它和细胞表面TNF受体结合，从而降低其活性。

SAA和CRP均參与RA炎症反应，各自受不同的细胞因子影响，其功能以及在炎症过程中发挥的作用各不相同[10]。CRP主要受IL-6诱导刺激，而SAA对IL-1反应较敏感[11]。CRP和SAA均在肝脏合成，但SAA也可以在局部炎症部位表达和积累。在RA活动期SAA可短时间内快速产生，而且动态变化范围大，SAA的生物半衰期明显短于CRP[12]。另外，SAA通过基质金属蛋白酶参与关节破坏，并诱导血管生成[13-14]。在评估RA患者关节炎症程度时，SAA可能比CRP更敏感[15]。CONNOLLY等[16]研究发现，血清SAA水平与RA患者肿胀关节数呈正相关，并与影像学进展独立相关。近年来，血清SAA升高被发现可作为RA疾病活动的重要指标。在SAA家族中，SAA-1和SAA-2在炎症急性期增加1000倍。近期有研究发现，SAA-1的亚型SAA-1α和SAA-1β在早期RA患者血浆中呈负相关。SAA-1在RA炎症反应过程中可能发挥双重作用，但是其具体机制尚不清楚。而SAA-2在RA患者中呈持续过度表达[17]。SAA-3被证明在基质金属蛋白酶的恢复以及促进关节炎症或破坏方面有作用。另外，SAA-4也可能是RA早期检测的一种新的预测标志物[18]。近期研究还发现，在抗环瓜氨酸肽抗体阴性的RA患者中，发病时较高血清CRP、SAA水平的患者在后期随访时达到持续无DMARD缓解的比例也较高，其机制并未阐明[19]。HAMBARDZUMYAN等[20]研究发现，经MTX治疗后，多生物标志物疾病活动性（MBDA）评分较低的患者更有可能对传统三联疗法产生反应，而不是MTX加TNF-α抑制剂。

本研究发现，3组患者治疗12周后DAS28-ESR评分较治疗前降低，血清SAA、CRP水平也下降，提示DMARDs和生物制剂均可能通过抑制血清SAA、CRP介导的炎症反应，从而控制疾病活动。本研究进一步对治疗后血清SAA、CRP水平与DAS28-ESR做相关性分析，发现3组治疗后血清SAA、CRP水平与DAS28-ESR评分均呈正相关。另外，HWANG等[21]研究发现，在早期活动期RA患者中SAA水平升高，抗TNF-α治疗后SAA比CRP能更好地评估病情活动，解释其原因可能是CRP水平易受抗TNF-α治疗的影响，也就是即使RA疾病活动没有减少，使用抗TNF-α治疗后CRP也会降低。血清SAA可能成为RA患者疗效评估的一个可靠指标，但仍需更大样本研究进一步验证。

综上所述，血清SAA、CRP水平可用于RA患者接受DMARDs及生物制剂益赛普治疗后评估病情。本研究结果对评估早期RA患者病情，指导临床决策，减少晚期患者致残率有重要意义。另外，本研究也存在一定局限性，目前评估RA疾病活动尚无金标准，临床常用DAS28评分评估。本研究纳入RA患者病程在5年内，其结果可能不适用于较长病程的患者。长病程RA患者发生关节外受累，如心血管疾病、脆性骨折和恶性肿瘤等合并症的比例会增加，这些合并症对SAA、CRP等炎性指标也有一定影响。未来研究仍需要深入探索及发现更有价值的炎性标志物，能更敏感地评估RA治疗前后病情活动变化，以期实现RA达标治疗，提高患者生活质量，改善社会经济效益。

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