PALBI联合AMIS65评分系统用于肝硬化急性上消化道出血患者预后评估的价值

董其刚 许军

急性上消化道出血是肝硬化常见的并发症，具有发病急、治疗困难等特点，6周内死亡率高达15%以上[1]。目前食管静脉曲张套扎术和经颈静脉肝内分体分流术等治疗方式可有效结扎食管静脉曲张，中断和堵塞血流，进而缓解临床症状，但套扎术和分流术是断流术式，只能在浅层静脉套扎，仍存在再出血的风险，首次出血死亡率高达50%以上，反复出血死亡率甚至高达80%，是肝硬化患者死亡的重要因素[2-3]。临床通常根据患者临床表现和超声内镜等确认患者术后是否出血，评估预后，但诊断具有滞后性，极易延误最佳诊疗时间，而寻找指标及早预测急性上消化道出血预后情况，对用药选择、术式选择、改善预后等具有重要价值[4]。PALBI评分系统可综合白蛋白、胆红素和血小板等综合判断消化道出血疾病预后[5]；AMIS65评分系统是白蛋白、收缩压、意识评分、年龄及国际标准化比值等构成，是新近发现的上消化道出血评分系统，二者均与上消化道出血相关[6]。本研究比较不同预后的肝硬化急性上消化道出血患者的PALBI和AMIS65评分，评估其预测价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2017年9月至2021年3月期间无锡市第五人民医院收治的230例肝硬化合并急性上消化道出血患者，其中男性134例，女性96例。根据入院30 d内生存情况，分为生存组(n=201)和死亡组(n=29)。

纳入标准：①因呕血、腹水、食管胃底静脉曲张或黑便等症状入院，经CT、超声确诊为肝硬化，经胃镜或上消化道造影等手段确诊为消化道出血[7]；②首次治疗，且入院前未经过任何治疗形式；③临床病例资料齐全；④患者或其家属知情本课题研究内容，并签属知情同意书。

排除标准：①入院时合并消化道恶性肿瘤者；②合并心力衰竭等心脑血管疾病者；③合并重症感染疾病者；④基线资料不齐全；⑤合并心、肾等重要器官官衰竭者；⑥消化道溃疡和消化道恶性肿瘤诱发的出血；⑥不配合治疗和血液学指标采集者。

二、PALBI评分和AMIS65评分

本研究血液指标均由同一治疗团队采集、计算和分析，患者入院后48 h内即开始采集空腹血液指标，PALBI评分系统与胆红素、血小板及白蛋白等指标有关，具体公式为：2.02 log10胆红素-0.37(log10胆红素)2-0.04?白蛋白-3.48?(log10血小板)2，PALBI分级共分为3级：评分≤-2.53分，1级；-2.53分<评分≤-2.09分，2级；评分>-2.09分，3级[8]。AMIS65评分：白蛋白<3 g/dL、收缩压<90 mmHg、意识改变、年龄>65岁和国际标准化比值>1.5均为1分，反之为0分，评分为各指标之和，0～1分：低危，2～5分：高危[9]。

三、临床资料收集

收集的资料包括年龄、性别、基础疾病、吸烟史、饮酒史、腹水、既往出血史、肝性脑病、肝癌、Child-Pugh分级、凝血功能、肝生化指标及血常规等。应用RAC-120全自动凝血分析仪测定凝血酶原时间、血小板计数；应用DH71CRP五分类血球仪测定白细胞计数和血红蛋白；应用BX-4000型号全自动生化分析仪(希森美康公司)检测尿素氮，应用ACF-D1动态血压监测仪测量收缩压和脉搏；记录呕血、黑便、晕厥和意识改变等症状。

四、单独及联合检测

以入院30 d生存情况为金标准，绘制PALBI评分和AMIS65评分单独和联合诊断的ROC曲线图，联合诊断以logistic回归分析模型为准，比较单独和联合预测的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等诊断效能。

五、统计学分析

结 果

一、单因素分析

两组患者年龄、体质指数、住院天数、性别、基础疾病、临床症状、吸烟史、饮酒史、腹水、既往出血史、肝性脑病、肝癌、血红蛋白、白细胞计数、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶及谷氨酰转移酶等指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。死亡组患者凝血酶原时间、总胆红素、国际标准化比值、PALBI评分和AMIS65评分显著高于生存组；死亡组患者白蛋白、血小板计数和Child-Pugh分级 A比例显著低于生存组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

续表1

二、单独和联合诊断效能

以单因素差异有统计学意义的指标为自变量，以是否发生死亡为因变量，行logistic回归分析，结果见表2，PALBI评分(OR=1.597, 95%CI: 1.597～2.449)和AMIS65评分(OR=2.162, 95%CI: 1.499～3.357)是影响肝硬化急性上消化道出血预后的独立影响因素，得到方程为logit(P)=-0.541+0.682XPALBI评分+0.771XAMIS65评分。

表2 logistic回归分析结果

以入院30 d生存情况为金标准，以PALBI评分和AMIS65评分为检验变量，以是否发生死亡为状态变量，以“灵敏度”为Y轴，“1-特异度”为X轴，绘制ROC曲线分析PALBI评分和AMIS65评分单独诊断效能，同时拟合logistic回归模型中pre-1数据，绘制ROC曲线，结果表明，PALBI评分单独预测最佳临界值为-1.69分，对应的灵敏度为79.31%，特异度为80.60%，AUC为0.801(95%CI: 0.750～0.852)；AMIS65评分单独预测临界值为2.73分，对应的灵敏度为65.52%，特异度为62.69%，AUC为0.760(95%CI: 0.707～0.812)；回归联合检测最佳截断值对应的灵敏度、特异度和AUC分别为96.55%，95.52%和0.975(95%CI: 0.924～0.986)，联合预测的灵敏度、特异度和AUC均明显高于PALBI评分和AMIS65评分单独预测(P<0.05)，具有一定的预测价值。见表3、表4和图1。

表3 单项检测和联合检测ROC曲线下面积比较

表4 PALBI评分和AMIS65评分单项预测及联合预测死亡比较 [(n)%]

图1 PALBI评分和AMIS65评分单独预测及联合预测诊断预后死亡的ROC曲线

讨 论

有研究发现[10-11]，急性上消化道出血是肝硬化患者主要的死因之一，即使可通过相应治疗方式控制，治疗失败率仍高达20%，因而寻找相应指标，预测和评估患者肝硬化上消化道出血死亡尤为重要。本文结果表明，死亡组患者凝血酶原时间、总胆红素、国际标准化比值明显高于生存组；死亡组患者白蛋白、血小板计数和Child-Pugh分级A比例明显低于生存组，证实凝血酶原时间延长、总胆红素水平提高、国际标准化比值和Child-Pugh分级与肝硬化患者死亡有关。进一步比较logistic回归分析，上述诸因素均在回归分析差异无统计学意义。Child-Pugh评分是目前国内外评估肝硬化患者肝脏储备功能和预后的重要评分系统，分值越高，肝脏代偿功能越差[12]。凝血酶原时间与消化道出血和肝硬化等疾病相关，凝血酶原是由肝脏合成、分泌的维生素K依赖因子，作为常见的蛋白水解酶，其可通过聚集血小板、激活X因子、激活纤溶系统等过程促进伤口愈合，其异常表达会破坏机体正常凝血功能，其中凝血酶原时间是凝血酶原活性定量测定的有效指标，并在肝脏功能、血栓疾病和凝血状态等方面具有良好的预测和诊断功能[13-14]。血小板数量减少是上消化道出血和死亡的重要预测指标[15]，但Basili等[16]研究表明，血小板计数、白蛋白和总胆红素等属于非侵入性预测指标，能较为准确地预测上消化道出血，同时对病情进展和预后死亡具有重要预测和评估价值，但血小板计数、白蛋白、总胆红素等单一指标不能预测肝硬化患者死亡事件。

AMIS65评分系统通过白蛋白、年龄、国际标准化比值、收缩压及临床症状等方面评估患者消化道出血预后情况，上述诸指标均可在入院时采集而无需依靠胃内镜，患者依从性高，在制定患者治疗方案和评估病情等方面有一定的价值[17]；PALBI评分由白蛋白、胆红素和血小板构成，肝生化指标和血小板等指标是评估患者肝纤维化的首选方法，肝硬化的发生、发展会降低机体AST清除能力，而肝硬化会损伤线粒体，提前释放AST，且上消化道出血会造成血小板水平降低，且两套评分系统均不涉及主观评判，如黑便、晕厥等症状在临床医师收集时易出现主观评判或者受其他病理因素干扰而影响预测效果[18]。本研究表明，死亡组患者PALBI评分和AMIS65评分明显高于生存组，且PALBI评分(OR=1.597, 95%CI: 1.597～2.449)和AMIS65评分(OR=2.162, 95%CI: 1.499～3.357)是影响肝硬化急性上消化道出血预后的独立影响因素，同时ROC曲线显示，PALBI评分单独预测最佳临界值为-1.69分，对应的灵敏度为79.31%，特异度为80.60%；AMIS65评分单独预测临界值为2.73分，对应的灵敏度为65.52%，特异度为62.69%，二者在预测预后死亡方面有作用，但单独诊断效能较低，容易出现漏诊或者误诊。本研究将PALBI评分联合AMIS65评分行logistic回归分析，建立logit(P)=-0.541+0.682XPALBI评分+0.771XAMIS65评分的回归预测模型，回归分析结果显示，联合诊断的灵敏度、特异度和AUC均明显高于单独预测，具有一定的临床意义。PALBI评分和AMIS65评分预测死亡时，可能有其他因素出血等导致漏判、误判而出现假阳性和假阴性结果，而二者联合应用，可降低漏判等几率，提高诊断效能。本次研究对象仅限于本院治疗的肝硬化合并急性上消化道出血的230例患者，研究样本量和来源较为局限，仍需进一步纳入多中心研究样本，以验证本研究建立模型的合理性和科学性。