你了解3c型糖尿病吗？

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

有一天，李医生问笔者是否见过3c型糖尿病，笔者表示以前在书里看见过相关病例介绍，但没有见过真正的患者。李医生却告诉笔者：“其实你已见过这种患者多次，并且前段时间你还专门为一位3c型糖尿病患者组织了一次临床病例讨论，因他血糖波动十分厉害，已排除1型糖尿病，建议他去协和医院内分泌科看病。”经李医生提醒，笔者突然想起来这个病例。该患者41岁，某公司经理，有多年烟酒嗜好。身高1.68m，体重88kg，无糖尿病、高血压、冠心病等遗传病。6年前，因暴饮暴食得过两次急性胰腺炎并住院治疗。之后其胰腺炎未再复发，但是饮酒及吃油腻食物较多时会感到上腹部不适。两年前该患者因多饮、多食发现血糖高，经大医院内分泌科诊断为2型糖尿病。虽服用二甲双胍、拜糖平，但血糖控制不满意，以餐后血糖高为主。医生让其加服亚莫利后血糖一度得以控制。该患者由于工作关系，请客吃饭应酬较多，饮酒也较多，血糖控制效果不佳，餐前血糖8-10mmol/L，餐后血糖14-18mmol/L，多次住院治疗。医生不得不给予胰岛素治疗，给予中效胰岛素早上12U，晚上12U，口服药物不变，治疗后餐前血糖7-9mmol/L，餐后血糖9-11mmol/L。患者只要多吃一口饭，血糖就波动明显，餐后血糖可达15-20mmol/L。医生多次嘱咐患者管住嘴、迈开腿、减体重。该患者也意识到问题的严重性，下定决心管住嘴、迈开腿、减体重。由于工作任务重，无时间活动，体重未减，但是饮食得以控制。近三个月来血糖波动，餐前血糖8-12mmol/L，餐后血糖14-18mmol/L，还发生四次无明原因低血糖，多次到大医院及社区医院看病。为了控制血糖，医生将其胰岛素逐渐加量，目前中效胰岛素早上22U，晚上24U，血糖控制在餐前血糖7-9mmol/L，餐后血糖8-12mmol/L。鉴于患者较年轻，发现糖尿病时间短，血糖波动，控制效果不满意，而且还发生多次莫名其妙的低血糖，两个月前笔者曾经组织科内会诊，建议他到协和医院内分泌科就诊，已排除1型糖尿病。患者到协和医院内分泌科住院，经检查最后诊断为3c型糖尿病。医生给他制定了细致的饮食、运动处方，嘱咐他一定要戒烟戒酒，给予二甲双胍及亚莫利降糖药物，维持胰岛素治疗，并给予胰酶制剂。短短一个多月，患者体重减少了5kg，中效胰岛素也减量了，中效胰岛素早上10U，晚上12U。患者十分高兴，目前仍在该院内分泌科门诊随访治疗。

教训

①该患者的2型糖尿病是某大医院内分泌科诊断的，故一直按照该诊断进行治疗，一直到患者血糖波动较大，控制困难，还发生低血糖，方才怀疑糖尿病诊断。

②对3c型糖尿病认识不足，患者无糖尿病遗传史，发现糖尿病时间较短，血糖不易控制。患者以往得过急性胰腺炎，目前饮酒及吃油腻食物较多时感到上腹部不适。应该给患者做胰腺方面检查，除外胰原性糖尿病。

什么是3c型糖尿病

3c型糖尿病又称胰源性糖尿病，由胰腺疾病所致，主要特征为胰腺内分泌腺及外分泌腺均受损。在西方国家，3c型糖尿病占所有糖尿病患者的5%-10%，东亚地区约为15%-20%。3c型糖尿病的病因包括急性或慢性胰腺炎、血色病、胰腺发育不良、胰腺外伤、胰腺切除、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化和胰腺纤维钙化等。近80%的3c型糖尿病继发于慢性胰腺炎，其次是胰腺导管腺癌（8%）和血色素沉着症（7%），约占全部胰源性糖尿病的75%。据报道，在确诊为慢性胰腺炎的患者中，糖尿病的患病率约为25%-80%，在慢性钙化性胰腺炎中甚至高达90%。

3c型糖尿病的临床特点

3c型糖尿病是一种与胰腺外分泌疾病相关的其他特殊类型糖尿病，慢性胰腺炎是其最常见的病因。同时，糖尿病也加重了慢性胰腺炎的病变程度。3c型糖尿病是一种严重的临床疾患，总体发病率一直被低估。研究发现3c型糖尿病发病率几乎是1型糖尿病的两倍，但超过90%的患者被误诊为2型糖尿病。3c型糖尿病与2型糖尿病一样，可发生糖尿病大血管病变、微血管病变、周围神经病变等并发症。3c型糖尿病与其他两类糖尿病的临床和实验室各项指标比较见表1。

表1 1型、2型糖尿病与3c型糖尿病临床和实验室各项指标比较

由于3c型糖尿病患者肝细胞胰岛素抵抗，但外周胰岛素敏感性增高，临床上3c型糖尿病患者常表现为血糖波动幅度大，血糖控制十分困难，易发生低血糖，临床上常常被称为脆性糖尿病。3c型糖尿病患者又由于胰腺外分泌功能不全，常存在蛋白质、脂肪等营养物质吸收障碍，体内多种脂溶性维生素以及钙、镁、锌等矿物质缺乏。

3c型糖尿病的诊断标准

目前缺乏公认的3c型糖尿病诊断标准，有学者推荐以下是诊断3c型糖尿病的标准。主要标准（必须存在）：存在胰腺外分泌功能不全（单克隆粪便elastase-1测试或直接功能测试）；胰腺影像学检查发现病理表现（内镜超声、MRI、CT）；无1型糖尿病相关自身免疫标志物。次要标准：胰多肽分泌障碍；胰泌素分泌受损（如GLP-1）；无过度胰岛素抵抗（如HOMA-IR）；β细胞功能受损（例如HOMA-B、C肽/葡萄糖比值）；血清脂溶性维生素水平低下。

3c型糖尿病的治疗

目前，尚无通用的关于3c型糖尿病的治疗指南，3c型糖尿病的治疗方法与2型糖尿病大致相同。①生活方式的改变：与其他类型糖尿病一样，初始治疗应包括生活方式的改变，控制导致高血糖的危险因素，例如戒酒、戒烟、控制体重、适当运动、平衡膳食等。每日碳水化合物和能量摄入需依据患者体重和活动量决定。建议饮食采取少量多餐的方式，饮食中需富含纤维素，减少脂肪、饱和脂肪酸和植物油的摄入。②药物治疗：3c型糖尿病和2型糖尿病的治疗原则基本相同。ADA和EASD推荐将二甲双胍作为治疗一线药物，因为慢性胰腺炎和糖尿病都是胰腺癌的危险因素，而二甲双胍具有抗糖尿病和抗肿瘤的双重效应，故二甲双胍可作为3c型糖尿病的首选药物。α-糖苷酶抑制剂可能会加剧现有的胰腺外分泌不足所引起的消化不良，应谨慎使用。由于存在显著的副作用（如骨折、体液潴留、充血性心脏病），应避免使用噻唑烷类药物。胰岛素增敏剂如格列酮类也不建议使用。目前治疗糖尿病的促胰岛素分泌剂主要包括磺酰脲类、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂。由于促胰岛素分泌剂可以增加胰岛素的分泌，而慢性高胰岛素血症可能成为胰腺癌发生的高危因素，因此促胰岛素分泌剂也应谨慎使用。GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂有潜在的增加急性胰腺炎和胰腺导管腺癌的风险，尽量避免使用。对于血糖水平明显升高、一般情况差、胰岛β细胞功能严重受损以及全胰切除的患者，应当使用胰岛素治疗。③适当补充维生素D：因为3c型糖尿病存在脂溶性维生素缺乏，当维生素D缺乏时与1型糖尿病的发生有关，同时与血糖控制不佳相关。因此，对于继发于慢性胰腺炎的3c型糖尿病患者，需要补充维生素D。④胰酶制剂：有研究表明，应用胰酶制剂能够改善腹泻、腹胀，而且能够缓解胰性疼痛。因此，口服胰酶替代治疗对继发于慢性胰腺炎的糖尿病患者非常重要，不仅有助于控制脂肪泻的症状，也能够防止营养不良等并发症。⑤手术治疗：对于需要手术的慢性胰腺炎和胰腺癌前病变患者，如有可能应尽量采取十二指肠和（或）胰腺保留术式，通过保留胰头和钩突，以减少胰多肽分泌受损，有助于改善糖代谢并能降低术后糖尿病发病率。