工厂安全生产险兆事件上报管理及实践

翟晓雁

（北京市应急管理科学技术研究院，北京 100000）

1 险兆事件的定义

一般定义为：An unplanned event that did not result in injury，illness or damage-but had the potential to do so（未造成伤害、疾病和损失的意外事件——但是有可能造成伤害、疾病和损失）。英国健康安全局（HSE）的定义为：Near Miss-an event that，while not causing harm，has the potential to cause injury or ill health。Near Miss 是没有造成人员伤害的意外事件，但是很有可能造成伤害、危害健康。在ISO 45001 标准中，对险兆事件定义为：未发生但有可能造成伤害和健康损害的事件。

2 险兆事件管理的意义

从能量的角度来讲，险兆事件发生时，由于作用在人体的能量未直接作用个体或未超过个体的承受范围故而未发生伤害事故。按照事故致因理论，险兆事件和事故具有相同的机制和诱因。当你看到事故的冰山一角的时候，水面下隐藏着的部分才是更危险的。根据海因里希法则，事故、未遂及隐患的数量是呈现金字塔结构几何级递增的。而在应对这些问题时，我们花费的精力则相应地为倒金字塔形状。风险和危害是不相同的，而资源是有限的。我们必须把有限的资源分配到那些高风险和高危害的事物上，为每一项活动都调配合适的资源，从而有效地提高安全绩效，而不是眉毛胡子一把抓，过程安全管理的绩效才能更好地体现出来。

通过跟踪历史上严重的工艺安全事故，调查人员经常发现在事故发生之前已经出现了报警和未遂事故。如果这些情况得到报告、调查并采取行动，那么这些重大事故也许可以避免。我们宁愿从未遂事故中受到警醒，而非从严重的事故中去汲取教训。因为未遂事故中没有人身伤害，损失有限。及时报告有效处理的未遂事故成本非常低，而它的效果则是立竿见影的。从另外的一个角度来讲，一旦组织调查一起事故，发布事故报告，无论是企业内部还是政府监管层面，都是一个不断博弈的过程。因为事故会涉及考核，涉及批评。与相关人员的个人利益相挂钩，不管是物质的还是精神层面的。所以往往有些事故某些方面不容易深究。而未遂事故和事故的原因是类似的，调查险兆事件则比调查事故容易得多，遇到的阻力更小，调查也更容易深入。

险兆事件的管理能够更好地实现人和物的本质安全，具有先决性和引导性。发现险兆事件、分析共享未遂，最终的目标是控制险兆事件发生，终止人的不安全行为、物的不安全状态以及环境的不安全因素，从而实现整体的本质性、恒久性安全目标。

3 险兆事件上报管理流程及存在问题

3.1 原有险兆事件上报管理流程

险兆事件上报项目实施前，工厂内部已经有一套险兆事件上报流程，即以班组为单位，在发现事件后员工及时向班长或主管领导汇报，对于各岗位员工上报的险兆事件，由车间进行处理并协调，并将险兆事件前后情况说明，可能造成的损失及后果、原因分析，隐患整改情况、防范措施等情况上报安全管理部门。安全管理部门对安全隐患及险兆事件组织调查分析，并进行整改，每月将各岗位的典型险兆事件进行共享通报，分享学习典型案例，用于提高员工安全意识和识别安全隐患的能力。

3.2 险兆事件上报管理过程中存在的问题

在工厂内部，已经有“全体员工对于所有发生的事故以及险兆事件必须上报”的要求，但是，通过统计分析看出，目前在险兆事件管理上，同一问题重复出现、同类事故事件重复发生的现象时有发生。究其原因，主要有以下几方面。

3.2.1 险兆事件上报数据不完整

造成险兆事件上报数据不完整的原因有三个方面。一是员工对于险兆事件的识别能力不强，对于已经识别过的、类似事件的发现能力较强，但是对于不熟悉的环境、场景、行为的险兆事件无法识别。二是员工险兆事件管理意识不强，事件发生后并未造成严重后果，员工认为只是虚惊一场，是个意外，事件之后依旧我行我素，没有对险兆事件采取防范措施，不能从险兆事件中吸取教训。三是对于险兆事件上报的积极性不强。对于人的不安全行为及管理中存在的隐患（例如现场作业着装不符合要求、高处作业未系安全带等），出于自我保护，怕受到指责，出现隐报瞒报现象。

3.2.2 险兆事件调查整改及数据分析不完善

未遂事故上报之后如石沉大海，险兆事件上报未形成闭环管理，且对于险兆事件只是进行简单的上报、整改，并没有一套完整的评估、整改的机制进行追踪，导致险兆事件时有发生。

3.3 问题改进措施

在险兆事件管理过程中，出现一些矛盾和问题是不可避免的，工厂在执行险兆事件管理方案时，应从以下几方面着手，促进险兆事件管理制度的落实。

一是充分培训。通过制作简单、易懂的培训教材，为全体员工开展险兆事件上报培训，使员工具有识别、上报险兆事件的能力。同时，在承包商入场安全培训时增加险兆事件上报的内容。

二是建立奖励制度。对于积极上报险兆事件的员工进行奖励，充分调动员工发现、处理险兆事件的积极性。

三是及时宣传。通过月度会议、共享文件，及时通报、分享险兆事件，并将调查整改结果在工厂内部分享，充分发挥险兆事件的教育、警示和借鉴作用。加大宣传力度，实现全员参与险兆事件管理，立足岗位，研究险兆事件管理的特点和方法，有针对性地做好未遂管理，使险兆事件上报管理不沦为一句空话。

四是数据统计及分析。由专业人员对上报的险兆事件进行评估、分类，并对无效的险兆事件进行剔除。对重复上报、风险评级较高的事件进行根源性分析。

五是形成闭环。一个完整的险兆事件上报体系，需要对全体员工开展培训，要营造鼓励上报的氛围，要建立积极主动上报的体制，从而形成从险兆事件的识别、报告、分类、原因分析及建议措施、共享及交流、整改确认到总结回顾的全闭环管理。

4 险兆事件上报项目在企业中的运用

4.1 制订项目执行方案

险兆事件上报的过程，是一个员工的安全意识、对隐患的识别认知不断提升的过程。人对物体的认识，分为四个阶梯：第一阶梯：由感觉到表象；第二阶梯：由感性认识上升到理性认识；第三阶梯：由认识到实践；第四阶梯：从实践再到认识。根据认识阶梯理论，结合工厂原有险兆事件上报过程中出现的问题，将项目执行分为四个阶段。第一阶段：参与阶段即基本意识与知识阶段。第二阶段：快速巩固阶段即加深理解阶段。第三阶段：分析阶段即数据分析整理阶段。第四阶段：强化阶段即不断分析进步阶段。对每个阶段的指标进行细化，分别设置了四项任务（见表1）。

表1 险兆事件上报项目的四个阶段

续表1

4.2 项目执行及效果评估

4.2.1 险兆事件上报及整改完成情况

险兆事件上报项目执行后，全年上报险兆事件共725 件，整改完成率达93.7%。每月上报及整改完成情况见图1。

图1 险兆事件上报及整改完成情况

4.2.2 上报险兆事件风险评估——风险矩阵分析法

对险兆事件的风险分级评估可以为下一步调查、整改提供参考。风险分级评估采用的方法为风险矩阵分析法，即作业风险分析方法，由英国石油化工行业最先采用，就是识别出每个作业活动可能存在的危害，并判定这种危害可能产生的后果及产生这种后果的可能性，二者相乘，得出确定的危害风险，然后进行风险分级（见表2）。

表2 风险评估矩阵

根据风险评分的大小，将险兆事件分为3 类：一是低风险类，为评估结果≤8 的事件；二是中风险类，评估结果为10、12 的险兆事件；三是高风险类，评估结果≥16 的事件，此类事件需要按照事故分析理论，做根源性分析，避免再次发生。

通过对725 件上报险兆事件进行风险评估，可以发现上报的险兆事件中，低风险事件所占比例较高，为75%，中风险事件所占比例为18%。对于占比7%的高风险事件，工厂进行了专门的根源性分析及整改，避免该风险发生，从而消除事故发生隐患。

4.2.3 险兆事件上报项目执行效果评价

为了用量化的方式评估险兆事件项目实施效果，对每项任务，设定0～4 分为该工作完成情况进行打分，将得分与总分的比值定义为项目执行的成熟程度，并作为项目执行效果评价的标准，百分比越高，项目完成程度越好。经过险兆事件上报项目的执行，项目完成程度由32.8%提升至79.7%（见表3）。

表3 险兆事件上报项目实施前后项目成熟程度对比情况

5 结论

从事故致因理论的视角来看，重视险兆事件的管理与控制，有助于提升员工识别安全隐患的能力，提升员工安全意识，从而全面提升安全事故管控水平。险兆事件的上报与及时整改，是消除事故发生隐患的有效手段。鉴于险兆事件上报的过程，是员工对于险兆事件的认识不断提升的过程，通过运用认识阶梯理论，结合工厂实际，制订了险兆事件上报项目实施方案。通过开展险兆事件上报项目，对险兆事件进行有针对性的管理，可以大大提升险兆事件项目执行的成熟程度、提升员工安全意识、提高工厂对于险兆事件的管理水平。