ASPECTS评分联合D-二聚体、Hcy对急性缺血性脑卒中患者溶栓近期预后的预测价值分析

余青龙，刘玉鹏，任娟

（攀枝花学院附属医院神经科，四川攀枝花 617000）

急性缺血性脑卒中是临床常见的高发脑血管病之一，近年来受饮食结构、生活方式改变等因素影响，其发病人数有持续上升的趋势[1]。目前静脉溶栓是对急性缺血性脑卒中患者最有效的临床治疗方式，而静脉溶栓前准确评价预后是治疗决策的关键环节。Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）是临床常用急性缺血性脑卒中预后评价模型，但急性缺血性脑卒中病情进展及转归机制复杂，涉及凝血系统、血管内皮功能等多个生理过程，单纯ASPECTS 评分难以全面评价病情特征[2]。血清D-二聚体是交联纤维蛋白的一种特异性降解产物，是评价血液高凝和纤溶亢进的敏感指标[3]；同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨基酸经甲基代谢生成的一种含硫氨基酸，多项研究证实，血清Hcy 是诱发动脉粥样硬化的独立危险因素，其异常表达可加重血管内皮损害[4-5]。血清D-二聚体、Hcy 均是临床评价急性缺血性脑卒中预后的常用血清因子，但二者与ASPECTS 评分联合应用价值如何鲜见报道，本文对此进行研究，旨在为临床能更全面地评价急性缺血性脑卒中预后，进一步完善治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年7月在攀枝花学院附属医院接受静脉溶栓治疗的114 例急性缺血性脑卒中患者为研究对象。依据改良Rankin 量表（mRS）评分，mRS 评分≥3 分为预后不良，满分5 分。根据患者3 个月后的预后情况分为预后良好组（82 例）和预后不良组（32 例）。纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中诊断标准[6]；②经头部CT 或MRI 检查确诊无出血症状，且于症状出现48 h 内入院接受静脉溶栓治疗；③年龄≥18 岁；④首次发病，无脑血管病史。排除标准：①有严重出血倾向者；②存在精神障碍者；③伴严重肝肾心功能缺陷者；④有感染性疾病者；⑤近期有手术史、免疫抑制剂治疗史及其他血栓性疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 ASPECTS 评分选取核团层面及核团以上层面共11 个区域，包含核团层面的豆状核、尾状核、内囊、岛叶、大脑中动脉、MCA 前皮质、岛叶侧MCA 皮质、MCA 后皮质，以及核团以上层面的M1 上方MCA 前皮质、M2 上方MCA 侧皮质、M3 上方MCA 后皮质，每个区域计1 分，正常CT 影像总分11 分，每累及一个区域减1 分，ASPECTS 评分=11-受累区域个数。

1.2.2 血清D-二聚体、Hcy水平检测实施溶栓前均采用非抗凝真空管采集肘静脉血2 mL，加温（37℃）促凝，3 500 r/min离心15 min，离心半径8 cm，采集上层血清，分别采用D-二聚体酶联免疫试剂盒（珠海丽珠生物科技有限公司）、Hcy酶联免疫试剂盒（上海江莱生物科技有限公司）检测血清D-二聚体、Hcy水平。操作均由资深检验科医师严格按照试剂盒说明书步骤规范完成。

1.3 观察指标

①患者的一般临床资料。②不同临床特征患者的ASPECTS 评分及血清D-二聚体、Hcy 水平。③ASPECTS 评分及血清D-二聚体、Hcy 水平与不同临床特征的关系。④影响静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者近期预后的因素。⑤ASPECTS 评分与血清D-二聚体、Hcy 的相关性。⑥NIHSS、ASPECTS评分及血清D-二聚体、Hcy 对预后的预测价值。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；相关性分析采用Spearman 法，多因素逐步Logistic 回归分析预后的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析预测效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料的比较

急性缺血性脑卒中患者预后良好组的年龄、梗死面积、发病至溶栓时间、NIHSS 评分、意识障碍、ASPECTS 评分、D-二聚体、Hcy 与预后不良组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；预后良好组的性别构成、体质量指数（BMI）、高血压、高脂血症、冠心病、吸烟、饮酒、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C 与预后不良组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

续表1

2.2 不同临床特征患者ASPECTS 评分、D-二聚体、Hcy的比较

大面积梗死患者ASPECTS 评分及血清D-二聚体、Hcy 与非大面积梗死患者比较，差异有统计学意义（P<0.05），前者ASPECTS 评分低于后者，血清D-二聚体、Hcy 水平高于后者；有意识障碍患者ASPECTS 评分及血清D-二聚体、Hcy 与无意识障碍患者比较，差异有统计学意义（P<0.05），前者ASPECTS 评分低于后者，血清D-二聚体、Hcy 水平高于后者； NIHSS 评分>10 分患者ASPECTS 评分及血清D-二聚体、Hcy 与NIHSS 评分≤10 分患者比较，差异有统计学意义（P<0.05），前者ASPECTS 评分低于后者，血清D-二聚体、Hcy 水平高于后者。见表2。

表2 不同临床特征患者ASPECTS评分、D-二聚体、Hcy的比较 （±s）

表2 不同临床特征患者ASPECTS评分、D-二聚体、Hcy的比较 （±s）

组别n大面积梗死非大面积梗死t 值P 值45 69 ASPECTS评分6.75±0.31 9.34±0.24 25.468 0.000 D-二聚体/（mg/L）1.85±0.42 1.21±0.36 8.884 0.000 Hcy/（μmol/L）37.03±7.59 21.68±5.83 8.425 0.000组别n有意识障碍无意识障碍t 值P 值24 90 ASPECTS评分7.08±0.32 8.65±0.25 25.703 0.000 D-二聚体/（mg/L）1.82±0.33 1.36±0.30 6.535 0.000 Hcy/（μmol/L）36.46±6.82 25.41±5.61 8.182 0.000组别n NIHSS评分>10分NIHSS评分≤10分t 值P 值61 53 ASPECTS评分7.63±0.34 9.11±0.27 25.703 0.000 D-二聚体/（mg/L）1.73±0.37 1.15±0.32 6.535 0.000 Hcy/（μmol/L）32.75±7.42 21.97±6.04 8.182 0.000

2.3 多因素逐步Logistic 回归分析影响静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者近期预后的因素

以静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者近期预后为因变量（1=预后良好，2=预后不良），以单因素分析中差异有统计学意义的年龄、梗死面积、发病至溶栓时间、NIHSS 评分、意识障碍、ASPECTS评分、D-二聚体、Hcy 为自变量，进行多因素逐步Logistic 回归分析（α入=0.05，α出=0.10），结果显示，发病至溶栓时间[=4.850（95% CI：1.831，12.824）]、NIHSS 评分[=5.546（95% CI：2.139，14.376）]、ASPECTS 评分[=0.567（95% CI：0.424，0.756）]、D-二聚体[=21.802（95% CI：3.915，121.384）]、Hcy[=1.454（95% CI：1.167，1.811）]是影响静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者预后的独立危险因素。见表3。

表3 影响静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者近期预后的逐步Logistic回归分析参数

2.4 ASPECTS评分与D-二聚体、Hcy的相关性

Spearman 相关性分析结果显示，ASPECTS 评分与D-二聚体、Hcy 呈负相关（rs=-0.718 和-0.758，均P=0.000）。见图1。

图1 ASPECTS评分与血清D-二聚体、Hcy的相关性

2.5 NIHSS 评分、ASPECTS 评分及D-二聚体、Hcy对预后的预测价值

ROC 曲线分析显示，ASPECTS 评分、D-二聚体、Hcy 联合预测预后的敏感性为75.00%（95% CI：0.563，0.879），特异性为89.02%（95% CI：0.798，0.946）。见表4和图2。

图2 NIHSS评分、ASPECTS评分、D-二聚体、Hcy及联合对预后预测价值的ROC曲线

表4 NIHSS评分、ASPECTS评分及D-二聚体、Hcy对预后的预测效能

3 讨论

急性缺血性脑卒中是因脑组织缺氧缺血所诱发的局限性脑组织坏死或软化，占全部脑卒中的80%左右，且存活患者中超过75%存在一定程度后遗症[7]。目前静脉溶栓是急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段，而溶栓后3 个月内是急性缺血性脑卒中患者康复的关键时期，明确急性缺血性脑卒中预后的影响因素，并早期评价病情转归情况，对完善治疗方案、减轻后遗症具有重要意义。

本研究发现，年龄、梗死面积、发病至溶栓时间、NIHSS 评分、意识障碍、ASPECTS 评分、D-二聚体、Hcy 均会对急性缺血性脑卒中患者溶栓近期预后造成影响，与学者刘惠娇等[8]、肖淑英等[9]研究结果近似。此外，本研究还发现，不同梗死面积、NIHSS 评分及意识障碍程度患者的ASPECTS评分及D-二聚体、Hcy 水平有差异。ASPECTS 评分是基于发病时间< 3 h、接受静脉溶栓治疗、大脑中动脉供血区梗死患者治疗前头部CT 检查结果，其仅涉及CT 检查，具有简单、系统等特点[10]。近年有研究表明，ASPECTS 评分对急性缺血性脑卒中患者预后的预测效果等同于临床常用的NIHSS 评分[11]。本研究结果显示，大面积梗死、NIHSS 评分> 10 分及有意识障碍患者ASPECTS 评分低于非大面积梗死、NIHSS 评分≤10 分、无意识障碍患者，同样说明急性缺血性脑卒中患者ASPECTS 评分与NIHSS 评分具有关联性，主要是因ASPECTS 评分越低提示脑组织梗死受累区域越多，神经损害也越严重，更易造成预后不良。

血清D-二聚体是血栓形成及分解过程中纤维蛋白水解的产物，可直观性反映纤溶水平高低。有研究显示，急性缺血性脑卒中患者纤溶系统异常，外周血清D-二聚体水平显著升高，治疗后随病情转归外周血清D-二聚体水平逐渐降低，机体高凝状态缓解[12]。本研究中血清D-二聚体水平变化与上述研究近似，急性缺血性脑卒中患者血清D-二聚体水平普遍升高，但预后良好患者升高程度较低，提示急性缺血性脑卒中患者溶栓近期预后不良可能与血清D-二聚体水平升高有关，可能机制是其水平越高提示血栓越严重，所造成脑组织缺氧性坏死范围越大，对预后不良影响也越大[13]。

血清Hcy 在机体内可介导炎症因子及氧自由基生成，引起机体慢性炎症浸润，诱发血管内皮损伤[14]。有学者研究表明，Hcy 是心脑血管疾病发生的独立危险因素，在脑卒中、动脉粥样硬化患者中外周血Hcy 水平显著升高，与动脉粥样硬化程度呈正相关[15]。本研究预后不良组Hcy 水平高于预后良好组，与上述变化趋势一致。分析主要是因高水平Hcy 可加重血管内皮细胞损伤并能抑制脑血管平滑肌细胞内镁离子生成，诱导血管平滑肌增生引发动脉粥样硬化[16]；同时Hcy 氧化可促使生成过氧化自由基，加速酯类物质氧化代谢，加重血管内皮细胞氧化损害，而急性缺血性脑卒中发生病理基础即是炎症、氧化应激等所诱导动脉粥样硬化斑块形成、脱落，因此，Hcy 水平越高所造成梗死面积可能越大，神经损害及意识障碍程度也越严重[17-18]。

基于上述研究说明，血清D-二聚体、Hcy 水平可为临床评价静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者近期预后提供新方向。但急性缺血性脑卒中病情进展和转归是多因素、多环节参与的过程[19-20]。本研究采用多因素逐步Logistic 回归分析静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者预后的影响因素发现，发病至溶栓时间、NIHSS 评分、ASPECTS 评分、D-二聚体、Hcy 是影响静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者预后的独立危险因素，且ASPECTS 评分与血清D-二聚体、Hcy 呈负相关。血清D-二聚体、Hcy 可能互相作用致脑梗死受累区域扩大。但本研究作为临床观察研究尚未探明血清D-二聚体、Hcy 在急性缺血性脑卒中病情进展中的协同机制，可能与Hcy 损伤血管壁诱发血栓形成有关，同时血清D-二聚体升高反映纤溶亢进，提示有出血转化风险，但具体机制需后期基础研究进一步证实。进一步ROC 曲线分析显示，ASPECTS 评分、Hcy 预测急性缺血性脑卒中患者溶栓近期预后的AUC 值与传统的NIHSS 评分相当，而ASPECTS 评分、D-二聚体、Hcy 联合预测急性缺血性脑卒中患者溶栓近期预后的AUC 值为0.900，明显高于各指标单独预测和NIHSS 评分预测，可从影像学及分子生物学方面为临床提供量化依据。综上可知，发病至溶栓时间、NIHSS 评分、ASPECTS评分、D-二聚体、Hcy 是影响静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者近期预后的独立危险因素，且血清D-二聚体、Hcy 水平变化与ASPECTS 评分关系密切，三者联合对预后具有很高的预测价值，可为临床完善治疗方案提供参考。