显微镜辅助微创通道下经椎间孔入路腰椎间融合术与开放经椎间孔椎体间融合术治疗双节段腰椎管狭窄症的短中期疗效

王寒辉 刘界 徐亚勇 张毅 孙杨 王国华

湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院）脊柱外科（长沙 410005）

随着人口老龄化进程加剧，腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）的发生率逐年增高，传统开放经椎间孔椎体间融合术（open transforaminal lumbar interbody fusion，open-TLIF）和微创通道下经椎间孔入路腰椎间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF）是治疗该疾病的经典术式，前者术中需要大范围的剥离椎旁肌肉及持续牵拉软组织，术后易引起顽固性腰背痛影响疗效［1-2］。而MIS-TLIF 是从多裂肌与最长肌间隙建立工作通道，极大的减少了后方韧带复合体及椎旁肌的损伤，对术后腰椎稳定性的破坏更小，临床疗效优越［3］，但因其手术视野相对局限，不能完全暴露解剖标志，导致椎弓根螺钉误置、神经损伤等围手术期风险增加亦有报道［4］，随着微创技术的进步，电子显微镜被用于辅助手术，极大改善了术者和助手的视野，这为MIS-TLIF 的应用发展提供了新的思路。

临床上MIS-TLIF 多用于治疗单节段退变［5］，对于多节段退变被认为存在劣势且目前研究不多，因为多节段退变往往需要进行双侧减压多节段融合，术中需多次调整或转换工作通道位置，导致手术时间延长，出血增多、感染风险增加等。本研究通过回顾性分析显微镜辅助下MIS-TLIF 治疗双节段腰椎管狭窄症的临床疗效，以期为临床术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本研究通过回顾性分析2019年9月至2020年9月在湖南省人民医院因L4/5、L5/S1 双节段腰椎管狭窄症行手术治疗的患者，共有106 例符合纳入标准，其中行显微镜下MIS-TLIF 治疗的51 例作为MIS-TLIF 组，行open-TLIF 治疗的55 例为开放组。所有患者均完成手术治疗，两组患者的年龄、性别、BMI、病程、血红蛋白含量、白蛋白等指标差异均无统计学意义，一般情况见表1，所有患者体内植入物均由同一厂家生产，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

表1 两组患者术前一般资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

指标年龄（岁）BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）病程（年）性别（男/女）MIS-TLIF 组64.67±6.17 22.27±2.02 36.27±2.01 116.73±7.41 7.57±3.26 28/23开放组64.35±5.62 22.29±1.95 36.22±1.81 116.60±8.30 6.93±3.43 32/23 t/χ2值0.281-0.043 0.152 0.082 0.984 0.116 P 值0.780 0.966 0.880 0.935 0.327 0.845

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）临床诊断为腰椎管狭窄症的患者［6］，症状包括顽固性下腰痛、间歇性跛行和（或）下肢麻木、疼痛等；（2）规范保守治疗3 个月无效；（3）腰椎MRI 及CT 证实L4-S1 双节段椎管狭窄，腰椎磁共振改良Pfirrmann分级均在Ⅴ-Ⅷ之间的退变程度［7］；（4）年龄50～80 岁；（5）同一位主刀医师完成；（6）手术方式为open-TLIF 和MIS-TLIF。

排除标准：（1）既往腰椎手术史；（2）有脊柱肿瘤、感染、结核病史；（3）患有严重的脊柱侧凸畸形、滑脱症、腰椎不稳症须手术矫正者；（4）马尾神经损伤；（5）严重骨质疏松症；（6）随访资料缺失者。

1.3 手术方法 显微镜辅助下MIS-TLIF 组：患者取俯卧位，全麻下消毒铺巾，C 臂透视定位L4-S1节段，于棘突旁开2 cm 处切开皮肤、筋膜层，显露多裂肌与最长肌间隙，逐级扩张置入通道，调整通道位置及角度，连接自由臂并固定通道，显露双节段椎板间隙及关节突关节。骨刀及椎板咬骨钳咬除上位椎体的下关节突和部分椎板、显露下位椎体上关节突及人字，于人字脊顶点处开口、开路、攻丝，做好钉道。显微镜由第二助手完成装配，主刀经镜下椎管减压：咬除黄韧带及侧隐窝增生骨质，显露并减压神经根。髓核钳摘除病变节段椎间盘髓核组织，处理上下软骨终板，椎间隙植骨，置入合适大小椎间融合器（Cage）。同法减压并融合另1 个椎间隙，使得两个责任节段充分减压。于L4、L5、S1 上关节突外下缘置入椎弓根螺钉，经透视证实位置满意后安装棒，同法减压对侧及置入钉棒装置。术毕两侧放置引流管，关闭切口。open-TLIF 组：常规消毒铺巾，C 臂透视定位L4-S1节段，行后路正中切口，沿两侧棘突剥离椎旁肌致关节突外侧缘，椎板拉钩牵开显露关节突及椎板间隙。咬骨钳咬除关节面，于人字脊顶点处开口、开路、攻丝，做好钉道，咬除部分椎板，切除L4、L5下关节突，减压侧隐窝。显露并减压硬脊膜及神经根。髓核钳摘除病变节段椎间盘髓核组织，处理上下终板，椎间隙植骨，置入合适大小Cage。同法减压并融合另1 个椎间隙。于L4、L5、S1 置入椎弓根螺钉，经透视证实位置满意后安装连接棒及横连杆，术毕两侧放置引流管，关闭切口。

1.4 评价指标 围术期指标：记录围手术期手术时间、术中失血量、术后并发症、射线暴露次数、术后引流量、下地时间、术后住院时间等。

术后并发症指标：脑脊液漏、手术部位感染、伤口愈合情况、钉棒断裂及cage 退出、神经、血管损伤等情况。

功能学评分：评估术前及术后1 d、1 个月、3 个月、12 个月的VAS 评分，以及术前、术后1 个月、3 个月、12 个月ODI 评分。

临床疗效评价：末次随访采用改良MacNab 标准评价疗效优良率［8］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。围手术期指标及功能评分计量数据采用两组间比较独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 两组患者手术过程均顺利，显微镜辅助下MIS-TLIF 组的手术时间长于TLIF组（P＜0.05），术中出血量、术后引流量、下地时间和住院时间均显著优于TLIF 组（P＜0.05），射线暴露次数MIS-TLIF 组多于开放组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表2 两组患者围手术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

指标手术时间（min）手术失血量（mL）术后引流量（mL）下地时间（d）射线暴露次数（d）术后住院时间（d）MIS-TLIF组（n=51）213.80±15.89 229.6±101.03 158.7±70.02 4.75±0.44 8.47±1.79 7.08±0.44开放组（n=55）198.56±17.36 450.9±125.70 343.91 ±79.68 7.64±3.40 5.36±0.91 9.55±1.65 t值4.704-9.043-12.669-6.022 11.372-10.318 P值0.01＜0.01＜0.01 0.01 0.02＜0.01

2.2 术后指标 术后并发症方面，开放组出现一例铜绿假单胞菌感染，1 例脑脊液漏，MIS-TLIF 组和开放组各1 例表皮延迟愈合，并发症总发生率差异无统计学意义，两组均未出现严重不良后果，经相关治疗后均痊愈出院，未出现钉棒断裂、cage退出等并发症。见表3。

表3 两组术后并发症情况分析Tab.3 Analysis of postoperative complications between the two groups 例（%）

2.3 功能学评分 两组术后VAS 评分及ODI 评分均较术前明显下降（P＜0.05），MIS-TLIF 组术后1 d、1个月的VAS评分优于TLIF组（P＜0.05），随着术后时间的延长，3 个月、末次随访两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1、3 个月，MIS-TLIF组ODI 评分优于TLIF 组，末次随访两者ODI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 功能学评分结果比较Tab.4 Comparison of follow-up results of functional score x±s

2.4 末次随访临床总体疗效比较 末次随访，采用改良MacNab 标准评价MIS-TLIF 组优良率，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 改良MacNab 标准评价Tab.5 Evaluation of improved MacNab criteria 例（%）

2.5 典型病例 显微镜辅助下MIS-TLIF 术治疗L4-S1 节段LSS 见图1。

图1 MIS-TLIF 组典型病例Fig.1 Typical case in MIS-TLIF group

3 讨论

TLIF 术式是经椎间孔入路实现神经减压及椎间融合，保留了棘突、椎板及后方韧带等结构，对硬脊膜和神经根激惹小，是临床上治疗LSS 的标准方法之一。传统open-TLIF 须经后正中入路广泛剥离椎旁肌，手术损伤大、术后并发症多。而MIS-TLIF 由于其微创属性得到了更广泛的应用，但多局限于单节段退变，许多外科医生认为，多节段MIS-TLIF 在神经减压的彻底性方面存在一定的局限性［9］，而MIS-TLIF 的目标是在不影响临床效果的前提下减少医源性组织损伤［10］。近年来，显微镜在MIS-TLIF 术中的应用越来越普遍，提高了手术的效率及精准度，本研究利用显微镜辅助下MIS-TLIF 术治疗L4-S1 节段LSS，与open-TLIF 术对比，评估两种方式的短中期临床疗效。

本研究表明显微镜辅助下MIS-TLIF 组在术中失血量、术后引流量、下地时间、住院时间上均具有明显优势，这与既往研究结果类似，MODI 等［11］等发现MIS-TLIF 组出血量显著少于开放组、术后恢复时间更快（P＜0.000 1），HAMMAD 等［12］研究显示MIS-TLIF 对肌肉组织损伤小，且没有破坏后方椎板等骨性结构，很大程度上减少了组织和血管的损伤，而且显微镜通过放大倍率可以使术者操作更为精细，视野更加清晰，术中可以及时准确的对出血血管进行电凝止血。从而在很大程度上减少了出血量。由于MIS-TLIF 组双侧切口操作，术中X 线暴露次数多于开放组，在手术时间方面，MIS-TLIF 组稍长于开放组，而既往类似研究各有不同。MODI 等［11］研究提示MIS-TLIF 手术时间显著长于open-TILF。CHRISTINA 等［13］研究统计，两种方法手术时间无差异。李雪鹏等［2］研究表明，MIS-TLIF 手术时间显著短于开放组，笔者分析，手术时间与手术减压节段及减压范围密切相关，而临床上往往难以准确区分可能导致了手术时间的差异，另一个因素可能与MIS-TLIF 较长的学习曲线有关，本组病例术者有着多年的MIS-TLIF 手术经验，随着手术量的累积，手术时间较前明显缩短。GARCIA 等［14］等认为MIS-TLIF 达到熟练程度估计需要58 次手术，在达到熟练阈值之后，手术时间会逐渐减少。SHARIF 等［15］研究发现，在完成30 例MIS-TLIF手术后，手术时间和术中出血量较早期明显减少，腰腿痛VAS 评分也显著下降，这说明了MIS-TLIF 手术的学习曲线可能是影响手术时间和疗效的一个重要因素。ZHANG 等［16］采用显微镜辅助下单侧入路双侧减压的方式治疗LSS，结果发现与对照组的手术时间差异无统计学意义，且取得了良好的临床疗效，这种方式明显减少了手术时间，值得临床进一步研究。

术后早期两组VAS 评分均较术前明显降低，但MIS-TLIF 组更为显著，在术后3 个月，两组患者的VAS 评分无差异。这说明了两种术式均能实现神经彻底减压及稳定融合，但MIS-TLIF 组创伤更小，使患者获得了显著的短期收益，术后并发症方面，两组比较无统计学差异，这可能与本研究的样本量较少有关。HUANG 等［17］的综述提示老年人MIS-TLIF 术后并发症以伤口血肿、椎弓根螺钉误置、肾损伤为主，且多节段MIS-TLIF 并发症发生率高于单节段，但两者差异无统计学意义。本研究的一个局限性在于没有长期随访资料，HEEMSKERK等［18］研究显示MIS-TLIF 和open-TILF 远期症状改善依然显著且两者间没有明显差异。王晓陆等［19］随访也证实了MIS-TLIF 术治疗双节段腰椎管狭窄症的远期疗效显著。

综上所述，本研究证明了显微镜辅助下MISTLIF 术治疗双节段LSS 手术损伤小，恢复时间快、术后感受度好，且随访效果优良率高。显微镜下操作具有视野清晰、深度感好、分辨率高等特点，它的引入使主刀和助手可以在狭小的通道内获得相同的视野，有利于手术的协调和效率的提高，手术更加精确、微创，值得临床推广。但本研究也存在样本量少、缺乏长期随访结果和放射学参数指标等不足，MIS-TLIF 术治疗双节段LSS 疗效确切，对于高龄及体质较差者尤为合适，但未来仍需进一步研究来改善其手术时间长、术中暴露多等短板，以及需要从多方面的指标来评价其长期疗效。