85例柴胡桂枝干姜汤病例资料回顾性分析❋

李云虎，田凤艳，王春勇，李 东，李焕芹

(1.北京大学第三医院，北京 100191；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》的第147条及《金匮要略·疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要方》”。本方由小柴胡汤化裁而来已为大家所公认，但对本方的病机及症状的认识历来存在争议，有认为是少阳兼表证[1]，有认为是少阳兼痰饮[2]，而刘渡舟[3]则提出胆热脾寒、便溏是其主症，胡希恕[4]则认为上热下寒、寒热错杂是其病机特点，便秘是其主症等观点。本文通过对既往运用本方治疗获效的病例资料进行回顾性分析，对病历中记录的症状、舌象、脉象等及其辨证所得病位证素、病性证素进行统计分析，归纳总结柴胡桂枝干姜汤症状分布及病机特点，探讨其证治规律，希望能为临证提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有资料均来自2018年1月至2020年10月间，就诊于北京大学第三医院中医科门诊的85例病例，其中女性65例，男性20例，平均年龄(58.25±15.05)岁。基础疾病构成有高血压28例，失眠43例，腹泻型肠易激综合征32例，慢性胃炎13例，肺癌8例，冠心病8例，糖尿病8例，更年期综合征12例，肾癌4例，乳腺增生4例，桥本氏病4例，陈旧脑梗塞4例。

1.2 治疗方法

以柴胡桂枝干姜汤(柴胡18 g，桂枝9 g，干姜6 g，天花粉12 g,黄芩9 g，牡蛎6 g，炙甘草6 g)为基础方，用原方或加味治疗，平均加味1.7味。加味规律入睡难加黄连6 g；夜寐不安或梦多加龙骨20 g；疲乏加党参9 g；畏寒、大便稀溏将干姜增至9 g；胃脘怕凉加吴茱萸5 g，丁香9 g；呃逆加赭石5 g，每日1剂水煎服，分早晚2次温服，平均治疗(18±9.08)d。

1.3 数据处理

症状处理根据普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医诊断学》[5]及《中医临床常见症状术语规范(修订)》[6]等对症状进行规范。对于舌象，将复合舌象拆分为关键字，如黄厚腻苔拆分为厚苔、黄苔和腻苔，脉象亦作此处理。

证素提取方法参考《证素辨证学》[7]，对病例进行辨证确定中医证候，从中医证候中提取病位证素和病性证素，如心脾气虚可分解为病位证素心、脾和病性证素气虚。

1.4 统计学方法

建立EXCEL数据库，核对无误后导入到SPSS 21.0软件，对症状及证素分别进行频数及聚类统计分析，对舌象、脉象分别进行频数分析。

2 结果

2.1 症状分析

2.1.1 症状频数分析 从85个病例资料中共提取出21种症状，其中夜寐不安、畏寒、口干、喜热食、大便溏薄、但头汗出、胸胁胀满、脘痞、入睡难、疲乏排在前10位(见表1)。

表1 症状频数表

2.1.2 症状聚类分析 对症状进行聚类分析，可生成5组：C1：喜热食、但头汗出、大便溏薄；C2 夜寐不安、口干、畏寒；C3 疲乏，梦多，入睡难，咽干；C4：胸胁胀满，头晕，大便秘结，脘胀，C5：心悸，右肩背痛，咳嗽，烘热，呃逆，胃脘痛(见图1)。

图1 症状聚类树状图

2.2 脉象频数分析

频数超过10%的脉象分别是弦、细、滑，弦脉频数最高(70.6%)，沉、浮、迟和数脉较少(见表2)。

表2 脉象频数表

2.3 舌象分析

2.3.1 舌质及舌苔频数分析 舌色以淡白(61.2%)为主，其次是红、淡红。在舌苔方面，苔质薄频率(82.4%)最高，其次是厚(17.6%)和腻(15.3%)；苔色频率以白(62.4%)最多，其次为黄(37.6%)(见表3)。

表3 舌质及舌苔频数表

2.3.2 复合舌象频数分析 淡白舌、薄白苔(35.3%)为最常见的复合舌象，其次为舌质淡红、苔薄淡黄(8.2%)(见表4)。

表4 复合舌象频数表

2.4 证素分析

2.4.1 病性证素频数分析 在病性证素中，阳虚、热、气滞、气虚与湿出现频率排在前5位，其次为痰、饮、阴虚、水停(见表5)。

表5 病性证素频数表

2.4.2 病性证素聚类分析 对病性证素进行聚类分析，可生成3组：C1 热、阳虚；C2 气滞、气虚、阴虚、湿；C3 水停、饮、痰(见图2)。

图2 病性证素树状图

2.4.3 病位证素频数分析 病位证素为脾、肝、胆和胃，频率最高为脾(84.7%)，其次为肝(80%)、胆(71.8%)和胃(67.1%)(见表6)。

表6 病位证素频数表

2.4.4 病位、病性证素聚类分析 对病位、病性证素进行聚类分析，可生成4组：C1 脾、肝、胃、阳虚；C2 胆、热；C3 气滞、气虚；C4湿、阴虚、水停、饮、痰(见图3)。

图3 病性、病位证素聚类分析树状图

3 讨论

3.1 症状分布规律

从85个病例资料中共提取21个症状，排前10位的分别是夜寐不安、畏寒、口干、喜热食、大便溏薄、但头汗出、胸胁胀满、脘胀、入睡难、疲乏等分别代表虚、实、寒、热特征的症状。症状聚类分析显示，相关性较强的C1组(喜热食、但头汗出、大便溏薄)以及C2组(夜寐不安、口干、畏寒)的症状表现为寒热错杂，每组症状常同时出现；C3组(疲乏、梦多、入睡难、咽干)症状表现为气虚及热扰神明；C4组(胸胁胀满、头晕、大便秘结、脘胀)则为气机不畅或上逆。

脉象频率最高为弦(70.6%)，弦脉见于肝胆、痰饮及寒等证，其次是细(56.5%)和滑(52.9%)。正如顾植山[8]所说，只要出现脉弦或者再有柴胡桂枝干姜汤证中的一证即可，弦脉是本方的最常见脉象。舌质频率最高为淡白(61.2%)，苔质频率最高为薄(82.4%)，其次为厚(17.6%)和腻(15.3%)；苔色频率最高为白(62.4%)，其次为淡黄(37.6%)。复合舌象出现频率最高的是舌质淡白，苔薄白(35.3%)多见于脾胃虚寒或气血两虚等。石维娟等[9]通过对1978年至2015年公开发表的医案研究，对柴胡桂枝干姜汤的舌脉症进行了总结，发现胖大舌、舌苔白、薄、腻为主要舌象，弦细脉最常见，胖大舌在本研究中出现较少，其他常见舌脉则基本一致。

综合症状、舌象、脉象的分析结果可以看出，寒热错杂、虚实相兼是柴胡桂枝干姜汤证的症状特点。李陆军等[10]对柴胡桂枝干姜汤的临床相关文献进行了分析总结，发现本方可用于胃肠型感冒、咳嗽变异型哮喘、溃疡性结肠炎、肠激惹综合征、反流性食管炎等疾病，寒热错杂、虚实相兼为其共同症状特点，与本研究结果基本相似。

3.2 病机特点

病性证素频数分析显示，阳虚(63.5%)与气虚(34.1%)总频率为97.6%，热出现的频率为67.1%，湿、痰、饮和水停总频率为35.3%，显示阳(气)虚是柴胡桂枝干姜汤证的主要病机，其次为热。阳(气)虚，津液失于运化是产生湿、痰、饮及水的根本原因。病性证素聚类分析显示，C1组阳虚与热的关联度最高，表明病性多为寒热错杂；C2组气滞、气虚、阴虚和湿具有较强关联度，常相兼存在；C3组水停、饮、痰、湿是性质相近的病理产物。可以看出，寒热错杂、虚实相兼以阳(气)虚为主，兼痰湿、停饮为其主要病机特点，而阴虚则较为少见。

病位证素主要为脾、肝、胆和胃。病位、病性证素聚类分析显示，C1组肝、脾、胃与阳虚的关联性以及C2组胆和热的关联性均较强。结合病位、病性证素树状图分析可见，脾胃与阳虚、胆与热具有明显的相关性，说明脾胃虚寒、少阳胆热常同时存在，胆热脾寒是本方病机的主要表现形式。胆热脾寒是由现代伤寒家刘渡舟提出的[3]，而黄元御[11]认为本方可治“方其木邪肆虐之时……其半在少阳之经，半入太阴之脏，而下见泄利”的少阳太阴证应是胆热脾寒的最初表述。赵一帆等[12]基于现代医案研究柴胡桂枝干姜汤临床应用规律显示，本方的病机特点为少阳不利，水饮内停；少阳胆经郁热，太阴脾家虚寒，且常有瘀血兼加。但本研究中未观察到患者瘀血的病机特点。

值得注意的是，本研究的病例资料中所记录的症状与《伤寒论》原文并不一致，如出现频率较高的畏寒、大便稀溏、喜热食、疲乏和胃脘痛等脾胃虚寒、阳气不足的症状均未在原文中述及。结合《金匮要略·疟病脉证并治》运用本方“治疟寒多微有热，或但寒不热”及《长沙药解》[13]所说的“柴胡桂枝干姜汤，方在干姜”来看，阳虚应是本方证的重要病机。同时，病性证素分析结果所显示的阳虚(63.5%)出现频率较高，且聚类分析显示又与脾胃关联性较强，因此脾胃虚寒应是本方的主要病机之一。此外，所有病例资料中均无“小便不利”及“寒热往来”的相关记录，对于这两种症状的具体临床表现及意义仍需进一步观察分析。

综上所述，回顾性分析显示，柴胡桂枝干姜汤的病机特点是寒热错杂、虚实相兼，以阳(气)虚为主，胆热脾寒是其主要病机形式，常伴有痰湿停饮。患者临床多表现为夜寐不安、畏寒、口干、喜热食、大便溏薄，但头汗出、胸胁胀满、脘胀、入睡难、疲乏，舌象多见淡白舌、薄白苔，脉象多为弦脉。本分析所治疗的疾病不同，但均取得了较好的疗效，体现了中医异病同治的治疗法则，希望能为同仁临证提供一定的参考。