肺栓塞临床可能性评估量表对不同临床科室急性肺栓塞的预测价值

关春艳，李艳霞

（1.大连理工大学医院内科，辽宁 大连 116024；2.大连医科大学附属第一医院内科，辽宁 大连 116011）

急性肺栓塞为各种内源性或者外源性栓子进入肺循环，从而堵塞肺动脉或其他分支，最终引起肺循环衰竭，而肺血栓栓塞症属于肺栓塞最为常见的类型，也是一种常见的心血管疾病，给患者健康造成极大危害。由于肺栓塞的临床症状并无典型性，且首发表现为猝死，临床应及早诊断和治疗[1]。另有数据显示，住院患者中肺栓塞的发生率约0.1%，但与肺动脉栓塞相关的死亡患者中，突发致命性肺栓塞达34%，而死前未确诊者高达59%[2]。因此，尽早诊断、及时救治成为关键，对降低患者死亡率具有重要意义。近几年，随着医学技术的发展，发现肺栓塞临床可能性评估量表在预测疾病发生上效果明显，其中调查量表包含血栓风险评估表（Caprini评分）、深静脉血栓风险（Wells）、肺栓塞（Geneva）评分等，能够对肺栓塞进行早期预测，从而为后续治疗方案的制定提供参考依据，有助于减少肺栓塞的发生，促进患者病情尽快稳定，为预后提供保障。本研究探讨肺栓塞临床可能性评估量表对不同临床科室中急性肺栓塞的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月至2022年2月大连医科大学附属第一医院收治的1 683例急性肺栓塞患者为研究对象进行回顾性分析，其中男性794例，女性889例；年龄21～101岁，平均年龄（67.49±3.68）岁；体质量指数（BMI）18～25 kg/m2，平均BMI（21.77±0.96）kg/m2；汉族1 591例，少数民族92例；骨科343例，呼吸科685例，肿瘤科395例，重症科260例。本研究经大连医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南解读》[3]中急性肺栓塞的诊断标准，按照病史、症状、体征及辅助检查拟诊急性肺栓塞的患者；②病史资料、临床数据、实验室检查资料完整；③住院期间有明确以下结果之一者：CT肺动脉血管造影（CTPA）诊断结果；同位素肺V/Q扫描结果；肺动脉造影结果。排除标准：①近6个月内确诊肺栓塞且正接受抗凝治疗并进行CTPA复查者；②急性病程或慢性病程急性加重距离进行CTPA检查的时间超过2周者；③使用常规剂量的β受体阻滞剂者；④慢性血栓栓塞性肺动脉高压者。

1.2 研究方法 分别对所有患者开展深静脉血栓（Wells）[4]、肺栓塞（Geneva）[5]、血栓（Caprini）风险评估表评分[6]评估。①Wells评分：存在深静脉血栓症的相关临床症状及体征，既往具备肺栓塞、深静脉血栓病史，临床存在相关证据证实肺栓塞发生率较高为3分；心率≥100次/min，4周内存在制动或大手术史为2分；恶性肿瘤、咯血为1分。按结果划分：＜2分为低危；2～6分为中危；＞6分为高危。②Geneva评分：心率＞95次/min为5分；单侧出现血栓为4分；心率75～95次/min，肢体存在血栓，具备深静脉血栓、肺栓塞病史为3分；恶性肿瘤，4周内存在制动或者大手术史，咯血为2分。按结果划分：＜3分为低危；3～10分为中危；＞10分为高危。③Caprini评分：划分成A1、A2、B、C、D类风险因素，按是否合并风险因素进行判定，≥5分为极高危；3～4分为高危；2分为中危；0～1分为低危。评分均由两名医师分别独立判断，两者意见不一致时，由上级副高级职称以上医生或科主任决定最终结果。

1.3 观察指标 以最终出院诊断是否为肺栓塞作为评价标准，比较不同评分方法在呼吸科、骨科、肿瘤科、重症科的检出率，分析不同评分方法的诊断价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，多个样本率比较采用Bonferroniχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果 1 683例急性肺栓塞患者中，出院时共检出1 108例肺栓塞，其中骨科33例，呼吸科786例，肿瘤科267例，重症科22例。

2.2 各评分量表在呼吸科肺栓塞中检出率比较 Caprini评分在呼吸科的检出率高于Wells、Geneva评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各评分量表在呼吸科肺栓塞中检出率比较[例(%)]

2.3 各评分量表在骨科肺栓塞中检出率比较 Caprini评分在骨科的检出率高于Wells、Geneva评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各评分量表在骨科肺栓塞中检出率比较[例(%)]

2.4 各评分量表在肿瘤科肺栓塞中检出率比较 Geneva评分在肿瘤科的检出率高于Wells、Caprini评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 各评分量表在肿瘤科肺栓塞中检出率比较[例(%)]

2.5 各评分量表在重症科肺栓塞中检出率比较 Wells评分在重症科的检出率高于Geneva、Caprini评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 各评分量表在重症科肺栓塞中检出率比较[例(%)]

2.6 各评分量表预测急性肺栓塞的价值分析 经ROC曲线分析，Caprini评分预测价值优于Wells、Geneva评分，Geneva评分优于Wells评分（P＜0.05），见表5、图1。

表5 各评分量表预测急性肺栓塞的ROC分析

图1 各评分方法预测急性肺栓塞的ROC曲线

3 讨论

近几年，我国急性肺栓塞的患病率呈现日渐增长趋势，成为危害人们生命安全的急危重症。其中未经及时治疗者的病死率约为30%，而及时治疗后的死亡率可降低至8%，由此可见早期诊断、及时治疗的重要性[7]。目前，临床多选择肺动脉造影、核素肺通气-血流灌注扫描、超声等检查进行诊断，虽然有一定的诊断价值，但其检查费用较为昂贵，且存在一定创伤性，稍有不慎可能给患者造成不同程度的伤害。而依靠临床表现、体征诊断疾病的局限性较大，极易产生误诊漏诊情况。曾有数据显示，仅有1/4～1/3的疑似肺栓塞患者最终得以确诊[8]。因此，临床需要更为合理有效、准确性高且无创的预测方式，从而规避不必要的影像学检查，提升医疗资源的使用率。

目前国内外常用的肺栓塞临床可能性评分法较多，例如Wells、Geneva评分法等，研究显示，Geneva评分对于不同经验的医生有较好的一致性，Wells评分较修正后的Geneva评分更有效，但Wells评分量表中由于包含一项主观判断，会直接影响该评分法的客观性[9]。随着临床不断深入分析，不断有学者试图寻找预测价值更高且更具有客观性的评分量表。而国内外仅有少量文献针对急诊、住院患者的肺栓塞可能性评估量表的比较研究，而且对研究对象所在具体住院科室没有特定说明。如今国内医院越来越注重对住院患者的静脉血栓栓塞症评估，以减少住院患者肺栓塞的发病风险。全院住院科室统一使用Caprini量表对住院患者进行静脉血栓栓塞症评估，而对于急性肺栓塞高发科室如呼吸科、骨科、肿瘤科、重症科很多患者都会评为高危风险层级，需要预防性抗凝治疗浪费了医疗资源[10]。因此，若能够针对上述预测量表在不同临床科室的评估效果进行比较研究，可为不同住院科室选择特异性更高的肺栓塞预测评分量表，同时也为临床后续治疗方案的制定提供参考。本研究结果显示，1 683例急性肺栓塞患者中，共检出1 108例肺栓塞，其中骨科33例，呼吸科786例，肿瘤科267例，重症科22例，呼吸科的患者例数较多的原因主要是因为部分病例确诊为肺栓塞后转入呼吸科进行治疗。另外，上述表格中显示，Caprini评分在呼吸科、骨科的检出率高于Wells、Geneva评分；Geneva评分在肿瘤科的检出率高于Wells、Caprini评分；Wells评分在重症科的检出率高于Geneva、Caprini评分；且Caprini评分预测价值优于Wells评分、Geneva评分，Geneva评分优于Wells评分，证实Geneva评分适用于肿瘤科，Wells评分适用于重症科，而Caprini评分更适用于呼吸科与骨科，且均在预测急性肺栓塞上存在一定价值。另经分析发现，Wells评分属于临床常见的血栓栓塞评分，其中评分项目多涉及症状与体征，且存在一定主观性，故其评分高低易受到评分者主观性与经验的影响，部分评分者存在宁高勿低态度，极易导致Wells评分出现较高的现象。而Geneva评分中虽然是客观指标，但其计算需要结合动脉血气分析结果，可能导致部分患者无法完成该项目，尤其是呼吸科患者，最终导致评分结果出现偏差。但Caprini评分可弥补上述缺点，同时还可按照患者风险程度推荐对应的预防措施，具备方便实用的特点。值得注意的是，Caprini评分虽然预测效果显著，但其仍存在一定不足，例如其评分期间需要较多数据，其数据多建立于实验室或者诊断的基础上，可能提升评分的成本，且不适用于肿瘤科，因此，临床应按照患者具体情况选择合适的评分方式。

综上所述，3种评分在预测急性肺栓塞中均具有重要价值，其中Geneva评分适用于肿瘤科，Wells评分适用于重症科，而Caprini评分更适用于呼吸科、骨科，临床还需按照患者具体情况选择合适的评分进行预测，为后续治疗方案的制定提供参考依据。