介入治疗STEMI患者室性心律失常风暴的危险因素分析

廖幼南 李海霞

518106 中国科学院大学深圳医院(光明)西院区，广东深圳

冠脉介入治疗(PCI)对梗死动脉效的治疗果明显，可以得到理想的心肌灌注，是目前临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要治疗措施。但是相关资料显示，心肌梗死患者存在电风暴风险，发病率较健康人群高，所以，有效减少STEMI患者行PCI发生电风暴是当下重点所在[1]。为探究STEMI 患者PCI发生心律失常风暴(VAS)的危险因素以及早期预防，故选取142例患者作为研究对象，现报告如下。

资料与方法

选取2019年7月-2020年7月中国科学院大学深圳医院(光明)收治的进行PCI 的STEMI 患者142 例作为研究对象。对心室颤动≥2 次，行紧急治疗者分为观察组70例，剩余患者为对照组72例。

纳入标准：①所有患者均12 h内发生30 min持续性胸痛以及心电图存在2个相邻导联ST段抬高0.2 mV；②24 h 内自发室性心动过速/心室颤动≥2 次；③患者胸痛无法自行终止；④需紧急治疗者。

排除标准：①未发生电风暴；②合并严重脏器功能障碍者；③恶性肿瘤者；④无须紧急治疗者。

方法：所有患者在穿刺桡动脉以及股动脉后，给予阿司匹林以及氯吡格雷，使用肝素抗凝，采用冠状动脉造影，根据心电图判定梗死相关动脉(IRA)，对制定方法对IRA进行开通。

观察指标：对所有患者的年龄、性别、收缩压、舒张压、血钾、血钠、血镁、肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌钙蛋白I(TNI)、IRA、心肌梗死溶栓试验(TIMI)分级、病死率以及低血压等指标进行分析。TIMI 血流判定标准：①0 级：IRA 阻塞严重，远端无造影剂通过；②1 级：造影剂经过血管阻塞处，显影不理想；③2 级：IRA 完全显影，血流较慢；④3级：IRA 显影以及血流正常。持续低血压为血压指标＜80/50 mmHg，时间15～20 min，需要使用升压药。

统计学方法：采用SPSS 21.0统计学分析系统，展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义；对各单因素进行Logistic多因素回归，应变量为电风暴发生情况，1=发生，0=未发生。

结 果

单因素分析：两组患者的性别、年龄、收缩压、舒张压、随机血糖、血钠、血镁、TIMI 2级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组CK-MB、TNI水平，IRA 左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)的发生率、病死率、TIMI 0级、TIMI 3级术中低血压患者比例高于对照组，血钾水平低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

多因素分析：对各因素进行Logistic 多因素回归，应变量为电风暴发生情况，1=发生，0=未发生，结果证明CK-MB、TNI、IRA 为RCA、TIMI 分级0 级、术中持续低血压均是导致STEMI 患者发生电风暴的危险因素。见表2。

表2 多因素分析

讨 论

电风暴是24 h 内自发室性心动过速或心室颤动≥2 次，需要紧急治疗。电风暴最开始发生在置入埋藏式心脏复律除颤器人群中，随着对电风暴的深入研究发现，15%～20%的STEMI 患者均发生过电风暴情况，其发生率严重影响了患者的生命安全[2]。有效减少电风暴发生情况，改善预后是当下关注重点[3]。

观察组患者的CK-MB、TNI、IRA 为RCA 的比例、TIMI 0级的比例、病死率和术中低血压例数高于对照组。为减少各个因素的关联，将上述原因进行Logistic 分析，CK-MB 指标高、TNI、IRA 为RCA、TIMI 0 级以及术中低血压是STEMI 患者的危险因素，与李静等[4]报告的研究结果一致。CK-MB、TNI 值上升是引发STEMI患者电风暴的主要原因，证明STEMI患者电风暴的发生率与上述两值呈正比例关系[5]。关键原因在于CK-MB、TNI 能表现梗死的心肌面积以及心肌损伤程度，有相关资料显示，梗死心肌瘢痕的大小是QT离散度的原因，QT离散度的上升是影响反应室性心律失常的根据[6]。同时IRA 为RCA，是导致STEMI 患者发生PCI 电风暴的关键原因，表示IRA 为RCA 加大了PCI 患者发生电风暴的危险性，是因为RCA 发生急性闭塞，起搏功能下降、房室传导障碍导致心动过缓，造成心电紊乱，引发折返性快速心律失常，加大电风暴的发生率[7]。同时TIMI 0 级和电风暴发生具有密切关系，表示TIMI 0 级能提升STEMI 患者的电风暴发生率。TIMI 0 级证明心肌缺血严重，室性心律失常的发生和心肌缺血相联系，随着时间的推移，发生率会明显上升，也会影响心肌细胞电生理性不均一性，使得电风暴的发生率上升[8]。同时，术中持续低血压也是发生电风暴的主要原因。因为心肌梗死，心肌活动在不稳定期，当血压下降时，心室纤维性颤动将会反复发作，提升了电风暴的发生率。

在本研究中，根据电风暴的发生制定了一系列干预措施：当电风暴发生时，应当进行电复律和电除颤，采用电击的方式对心肌瞬间除极，促使心脏节律恢复正常，根据不同疾病好转情况，由主治医师决定是否进行心肺复苏，正确使用抗心律失常药物[9]。胺碘酮的使用能影响心肌组织的动作电位以及有效不应期，对消除折返激动具有积极影响，减缓窦房结、房内以及结区的传导效果，对各项生命指标进行检测，包括血压、心率等，治疗、预防低血压和心动过缓的发生。因为长期的心动过缓以及心室停搏导致心电紊乱，容易发生折返性快速心律失常，导致电风暴的发生。同时，在心律失常之前会发生血压波动，所以将血压控制在120～140/70～90 mmHg 内，能有效减少电风暴的发生率[10]。对患者及时展开心理疏导，稳定情绪，提升治疗依从性，对疾病的治疗和预后具有积极影响。预防疼痛、濒死感影响交感神经，儿茶酚胺分泌上升，导致心肌缺血严重引发的心律失常。

综上所述，CK-MB、TNI、IRA 为RCA、TIMI 0级，术中低血压是STEMI 患者发生电风暴的危险因素，针对上述危险因素进行干预，可以有效降低发生率，对患者预后具有积极影响。