浅谈基金监管条例下的医院医保审核管理

文／汤甜甜 张 燕

医院医保审核管理的必要性

《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台对医疗机构的医保内部审核管理提出了新挑战。医保部门的工作发展到对医保准入标准、诊疗行为规范性、用药合理性等医疗行为和医保病历的审核以及对相关费用的监控。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20 号）更是明确规定，医疗机构为参保人员提供医疗服务使用医保基金时，应符合政策规定的支付范围，同时要做好服务协议执行、医疗费用监控、医保基金监管等方面的待遇审核及支付工作，并定期向社会公开物价收费标准、患者结算情况等信息。

根据国家医疗保障局基金飞行检查工作要求，医院在接受现场检查时要及时提供诊疗活动中的病历、文件、票据等记录资料和监管以及审核管理等相关材料，如实回答飞行检查组的询问。这就要求在日常的医保管理工作中加强医保审核，对违规问题做好自查和及时的整改记录；在检查组发现有异议的数据问题时能积极准确应对，并立即做出解释说明等等。

在病人次均费用不断增高的趋势下，医保管理部门应一方面把好医保准入关，将医保政策明确规定的应当由工伤保险基金支付、公共卫生负担等的不属于医保基金支付的医药费予以剔除；另一方面要确保诊疗的规范性，对比分析不同临床科室医保的运行数据，指导医生熟练掌握医保政策、合理把控住院指征、严格考核范围内的项目占比，进一步优化院内各类医保审核审批流程，杜绝医保违规费用等等现象的出现，并减少医保拒付。

医院医保审核管理面临的问题

医保管理工作的成效对医院高质量发展起着举足轻重的作用。一方面，医保管理工作几乎贯穿了医疗服务的全过程，需要医务人员对医保政策有深层次的掌握。但实际问题是医务人员要面对繁重的临床诊疗工作，想要将医保政策精准地传达到每一位医务人员难度较大；另一方面，大多数患者对医保政策不甚了解,对医保就医流程、报销比例和可报范围等方面缺乏基本的认识。

增强医保政策宣传覆盖面，精准执行医保政策等等都是医保管理的迫切任务，需要医保工作人员不断加强学习，提升专业知识。

医保管理工作涉及领域广泛且政策性强，需要医务、质管、病案、信息、财务和物价等职能科室以及药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门协调配合完成相关工作。但由于各职能部门间协调沟通不足、监管协调不到位等等原因，致使医院在进行医保管理时常存在政策盲点和误区。医保审核不够及时，违规行为自查、整改和监督不到位，最直接的后果是医保拒付问题严重。

智能审核系统事先设定好的系统规则在判断收费频次、金额等方面具有较高的精确性，但在收费项目是否必要、诊疗是否规范、用药是否合理以及病历书写是否合规等方面仍然存在局限性。系统规则评判医保用药的合理性多是通过第一诊断，不能考虑到多诊断的因素和患者实际需要。医院收治的急危重患者的临床用药因系统的局限性，有时会被判定为违反医保限定适应症和限制性条件的违规用药。另外，智能审核平台在抓取数据时因统计口径不一、关键点误差等问题，存在读取出的数据与实际数据不符的情况，需人工对数据进行审核，这也增加了医保管理工作的难度。

如何做好医院医保审核管理

可成立由相关职能科室、临床科室主任作为委员的医疗保险质量管理委员会，并由医院主要领导担任组长统筹各部门开展工作。首先，可聘任医保质控医师、质控护士，调动临床医护人员参与医保管理，加强对医保运行的审核。其次，政策宣传、培训及医保检查规则解读等具体工作应由医保部门负责，医保政策的具体实施、病患的管理、诊疗的规范性、用药的合理性等等方面都应当要求医保质控医师、质控护士全过程参与监督。最后，医保审核人员应联合医务、药剂等科室按照医保审核规则定期汇总质控医师、质控护士发现的医保运行问题，组织临床专家进行审核。通过多级管理模式使医保政策深入到一线。

制定医院内部医保基金监管制度，加强询证、落实考核。一是对主观骗保行为零容忍。对挂床、冒名顶替住院，编造、伪造医疗项目和文书以及通过各种免费噱头、有偿推荐等方式诱导住院等的主观骗保行为加大惩处力度并追究相应的法律责任。二是建立日常监管考核指标。药剂科负责合理用药审核，医务部审核诊疗行为规范性，物价部门负责管理收费项目是否合理，由医保管理部门牵头对审核发现的违反监管考核指标行为及时进行纠正。三是做好医保监管部门查处违规问题的奖惩。通过智能监控、大数据分析等方式和实地检查、病历抽查等专项基金监督方式查出的不合理收费、不合理用药、医保超支或不按规定执行医保支付政策及其他违规行为，医保责任医师将作为直接责任人承担相应责任，临床科室主任负有管理责任。

建立全方位的综合管理体系并加强考核是医院医保管理的必然趋势，如合理使用药品、耗材，推行将按项目付费与DRG/DIP 付费等相结合的多元复合付费方式。通过健全医保考核和奖惩机制等举措，有效控制医保费用的不合理增长。

加强医保基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）管理是推进医保审核信息化进程的重要一步。医院要持续优化医保信息系统。一是推进医保智能审核高效率、广覆盖。完善医保智能审核系统的提醒功能,对开具处方或开立医嘱是否在医保药品、耗材目录、医疗服务项目范畴内以及是否有同类可替代情况进行实时提醒，减少医务人员逃避不合理诊疗行为的侥幸心理，更好地控制医疗费用。二是提高医保智能审核平台数据的准确度。智能审核系统的数据导出功能应与医保局相应模块进行精准对接，以确保获取数据的完整性和精确性。三是完善医保智能审核规则库。严格按照“两库”管理要求升级信息系统，遵循最新业内指南，确保限定规则、条件充分考虑临床实际。

结语

在医保基金监管日益严峻的背景下，医保审核的重要性日趋凸显。医院医保管理工作中存在的问题和难点也是推进医院医保发展的动力源，医院要夯实医保审核管理，提升管理质量、突破问题和难点、创新工作方法，迎接持续深化的医疗保障制度改革带来的机遇和挑战。