观察临床路径在体外循环心脏瓣膜置换围手术期的应用效果及对患者睡眠质量的影响

杨明月 秦志华 徐丽梅

(东莞市人民医院，东莞，523000)

体外循环心脏瓣膜置换术是一种难度较大的手术，主要采用人工瓣膜代替患者病变的瓣膜，以改善患者心脏功能及预后生命质量，手术时为减少心肌阻断时间，减轻缺血性损伤，临床多采用体外循环保护的方式进行[1]。调查发现，部分行体外循环心脏瓣膜置换术的患者在术后时常发生并发症，因此增加了患者在重症监护室的停留时间，进一步增加了患者的治疗成本，造成一定的经济负担。临床路径管理属于围手术期的一种新型管理方案，可根据患者的个体情况制定针对性的管理计划，医护人员每日按照计划执行，不但可以有效的提升工作效率，同时还可以提升管理质量，有效的避免了工作遗漏与随意性[2]。本文选取我院收治的体外循环心脏瓣膜置换术患者72例作为研究对象，观察临床路径在体外循环心脏瓣膜置换围手术期的应用及对患者睡眠质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年6月东莞市人民医院收治的体外循环心脏瓣膜置换术患者72例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组36例。对照组中男18例，女18例，年龄22～69岁，平均年龄(45.37±4.12)岁，病程1～10年，平均病程(5.68±1.05)年，心功能分级：Ⅱ级21例、Ⅲ级15例。观察组中男21例，女15例，年龄31～71岁，平均年龄(49.12±4.06)岁，病程1～11年，平均病程(5.49±0.96)年，心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级13例。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准并经患者及其家属知情同意。

1.2 纳入标准 1)经影像学检查确诊为瓣膜性心脏病；2)均接受体外循环下心脏瓣膜置换术治疗；3)美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅱ-Ⅲ级；4)患者均自愿参与研究且在知情书上署名。

1.3 排除标准 1)凝血功能障碍者；2)伴精神类病症者；3)术前认知功能障碍者；4)严重肝肾等功能不全者；5)术前伴严重抑郁或焦虑者；6)临床基础资料不完整者。

1.4 管理方法

1.4.1 对照组给予常规管理 实时生命体征监测，建立静脉通道，纠正水、酸碱及电解质平衡，及时为患者进行心理疏导等[3]。

1.4.2 观察组给予临床路径管理 1)成立临床路径管理小组：依据患者病情及手术的实际情况为其制订针对性方案，整理成表格形式，横轴为患者入院至出院的时间，纵轴为临床护理内容，护理后在该护理内容后打√，反之打×。在每项护理结束后由责任人员签名；2)围手术期方案。a.术前：术前问询患者基础信息，并告知患者手术前相关注意事项等，采用轻缓的语气与患者交谈，并评估患者心理状态，用通俗易懂的语言为患者讲解病情的知识及手术治疗的必要性，让患者充分了解术前准备工作内容及术后容易出现的并发症，以及并发症的处理等，重点讲解体外循环方式，缓解紧张与恐惧。做好术前准备：包括特殊药物的敏感试验、皮肤准备、禁水禁食、灌肠、协助清洁等。b.手术当日：加强患者心理疏导，消除患者的紧张情绪，并遵医嘱注射一定剂量的镇静剂，术前监测患者生命体征，并告知患者将饰品与假牙等取下，协助更衣，且手术前30 min留置套管针，在患者的骶骨骨突位置贴保护皮肤的水凝胶膜，以预防压疮。c.术中：建立静脉通道，协助麻醉。术中实时监测患者生命体征指标，并注意观察患者呼吸等情况，术中注意保暖。手术中尽可能熟练配合主治医师，缩减手术时间与体外循环时间，以免出现麻醉复苏期谵妄、术后认知功能障碍等。术毕后将患者推入ICU病房中，采取半卧位便于患者呼吸顺畅，待患者生命体征指标稳定后为其调整体位。持续吸氧4～6 L/min，并定时观察患者引流情况。d.术后：在患者病情稳定后，指导患者行呼吸锻炼，并给予针对性的并发症护理。定期清洁患者口鼻等，避免感染，密切注意患者的手术切口情况，到可拆线后，指导其进行被动与主动锻炼。同时对患者的不良心理状态及时疏导，消除患者不良情绪。

1.5 观察指标 1)焦虑自评量表(SAS)含20个项目，总分为80分，临界值为50分，评分越高焦虑越严重；睡眠质量通过匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表，总分21分，临界值为7分，评分越低睡眠质量佳[4]；2)采用简易精神状态评价量表(MMSE)评估患者的认知功能，量表评估项目包含：定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)，总分共30分。判定标准：患者评分在27～30分为正常；<27分为认知功能障碍[5]；3)比对2组并发症发生率;4)比对2组相关指标，如ICU停留时间、平均住院时间与费用，患者对科室的满意度评分。其中满意度评分采用科室自制调查评分表，满分100分，包含患者对科室整体工作、医务人员专业技能、术后管理、康复训练等内容，评分越高越满意。

2 结果

2.1 2组患者管理前后SAS评分、PSQI评分比较 干预后，观察组患者SAS评分、PSQI评分显著低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者管理前后SAS评分、PSQI评分比较分)

2.2 2组患者管理前后MMSE评分比较 干预后，观察组MMSE评分显著高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者管理前后MMSE评分比较分)

2.3 2组患者术后并发症发生率比较 干预后，观察组并发症发生率低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

2.4 2组患者临床相关指标比较 观察组ICU停留时间、平均住院时间、平均住院费用均低于对照组，而患者治疗满意度显著高于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床相关指标比较

3 讨论

体外循环心脏瓣膜置换术是临床治疗心脏疾病的主要手术方式，风险较高，且患者在术后需较长时间恢复心脏瓣膜的功能，术后极易诱发不同程度的并发症，因而为改善患者预后需加强围手术期管理。

临床路径的实施将科室管理行为进行规范化，提高科室的医疗与管理质量，缓和医患、护患间的关系，培养工作人员的积极性与主动性，有利于工作效率的提升[6]。特别是科室内新入职的工作人员，通过临床路径管理，有助于降低工作的差错率，增强其自信心。且通过应用临床路径管理方案，可充分调动患者参与的主观能动性，加快患者康复进程[7-8]。将管理内容以表格的形式呈现，指导工作人员有预见、有计划地执行工作内容，可以有效避免疏漏，且通过术前讲解疾病相关知识、手术流程及相关注意事项，加深患者对自身疾病、体外循环心脏瓣膜置换术的认知，期间以轻柔的语气与患者沟通，能辅助缓和患者负性情绪，而术后呼吸功能锻炼、预防伤口感染等，均能协助改善患者呼吸功能，避免呼吸系统并发症的发生，以此改善患者日间、夜间的睡眠质量，促使疾病尽快康复，有效缩减住院时间[9-10]。

本文结果显示，管理后，观察组患者SAS评分、PSQI评分显著低于对照组，观察组MMSE评分显著高于对照组，观察组ICU停留时间、平均住院时间、平均住院费用均低于对照组，观察组患者治疗满意度显著高于对照组，观察组并发症发生率显著低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，在体外循环心脏瓣膜置换术围手术期应用临床路径管理方法可显著改善患者负性情绪，提升睡眠质量，避免出现术后认知障碍，降低并发症发生率，加快患者康复进程，有效降低患者在ICU的停留时间以及住院时间，提高治疗满意度，值得临床推广使用。