阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和脑血管疾病关系的研究进展

黎晓东

(广西中医药大学第一附属医院脑病科，南宁，530000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指患者夜间睡眠过程中(7 h睡眠时间)会出现超过30次的持续时间≥10 s的呼吸暂停或者睡眠呼吸暂停/低通气指数(AHI)≥5，65岁以上人群AHI≥10的疾病[1]。OSAHS是临床上常见疾病，其严重影响患者日常生命质量，加重其家庭经济负担[2]。大量临床研究和流行病学调查显示，OSAHS是导致脑血管疾病发生的常见独立危险因素之一[3]。患者在夜间睡眠状态中会有睡眠暂停、反复性睡眠中断等情况发生，机体出现间歇性低氧，而病理生理机制的改变导致缺血性脑血管疾病发生，其中以缺血性脑卒中最为常见，如果发生脑卒中将会对患者生命安全及生命质量造成严重影响[4]。所以，只有系统全面地了解OSAHS导致脑血管疾病发生的发病机制，才能根据不同发病机制进行相应治疗干预，以减少OSAHS合并脑血管疾病的发生，减轻患者家庭经济负担，改善其生命质量[5-6]。鉴于此，我们对OSAHS和脑血管疾病的关系、流行病学方面特点进行论述，以期为该疾病的临床治疗提供相应的理论依据。现综述如下。

1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和脑血管疾病的定义及流行病学

OSAHS在临床上属于常见的一种睡眠呼吸障碍疾病，主要是指患者睡眠过中会发生可逆性、短暂的上气道阻塞或者狭窄，致使呼吸暂停、睡眠片段化、低氧血症等问题发生[7]。当前，OSAHS临床诊断的金标准是多导睡眠图，通过多导睡眠图检查结果得出的AHI数值同疾病严重情况有着密切关系。脑血管疾病是指多种脑部血管疾病，是因为大脑中毛细血管、小动脉、小静脉等血管病变导致的临床病理和临床表现综合征，主要有脑部动脉粥样硬化、脑血栓、脑动脉损伤、脑动脉瘤、脑动脉炎等，上述疾病的共同特点是均会导致脑组织缺血、脑卒中出血性意外发生。相关临床调查显示，脑血管疾病患者的残疾率、死亡率、发病率在神经系统疾病总住院率中占25.00%～50.00%[8]。脑血管疾病患者中OSAHS的患病率要明显高于一般人群，为30.00%～95.00%，而且OSAHS和糖尿病、高血压、高血脂、不良饮食习惯等均属于脑血管疾病的主要危险因素。而OSAHS患者中合并脑血管疾病的患病率占60.00%～70.00%，要高于普通人群的4倍左右，另外OSAHS合并脑血管疾病患者的病死率高达40.00%～60.00%。在上述患者中，以轻型脑卒中和短暂性脑缺血发作最为常见，2种疾病之间是互相促进的关系[9]。所以，针对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和脑血管疾病互相影响、促进的作用机制，科学有效防治控制OSAHS和脑血管疾病的发生，是当前临床研究工作的重点问题之一[10]。

2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征同脑血管疾病之间的相关性

2.1 低氧脑血管疾病

2.1.1 低氧-氧化应激反应脑血管疾病 OSAHS患者因为夜间睡眠过程中会出现呼吸暂停、睡眠中断、难以入睡等情况，机体处于H/R(充氧/复氧)重复循环状态，也就是间歇性缺氧(IH)状态，而氧化应激反应主要来自IH。OSAHS患者发生脑血管疾病的主要病变机制则是氧化应激。相关临床研究显示，中度、重度的OSAHS患者血清当中的氧化应激反应指标升高明显，给予患者食进行CPAP治疗后氧化应激反应指标下降明显[11]。近期一项临床研究结果显示，OSAHS患者硫氧还蛋白(TRX)、丙二醛(MDA)水平要明显高于非阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，而超氧化物歧化酶(SOD)、还原铁的浓度下降明显，研究结果显示该疾病患者抗氧化功能明显降低[12]。该疾病患者机体由于长期处于间歇性低氧状态中，大量氧自由基、活性物质被释放出来，以至于引起机体的氧化应激反应，因此处于间歇性低氧的患者在经过CPAP治疗后，临床症状能够得到一定改善，减少因氧化应激反应对细胞造成的损伤。

2.1.2 低氧-交感神经兴奋脑血管疾病 低氧会增强交感神经活性(SNA)，而临床研究认为SNA增强是导致该疾病患者发生脑血管疾病甚至导致死亡的潜在因素。研究发现，OSAHS患者发生呼吸暂停时，低氧状态会使交感神经活性增强，且明显高于高碳酸血症，一旦缺氧二者会引起SNA增强[13]。近期一项研究结果发现，OSAHS患者AHI增加后SNA兴奋状态会更高[14]。患者无论清醒还是睡眠，低氧血症、高碳酸血症均会引起SNA增强。

2.1.3 低氧-高血压脑血管疾病 OSAHS是高血压常见独立危险因素之一。研究显示，在OSAHS或合并动脉血压的OSAHS患者中，miRNA会丧失调节作用，且某些miRNA在单一OSAHS或合并脑血管疾病的表达中都有差异性[15]。OSAHS和高血压流行病学的关系为双向[16]。

2.1.4 低氧-胰岛素抵抗脑血管疾病、脂代谢紊乱脑血管疾病 低氧状态下会破坏颈动脉功能，处于激活状态的中央交感神经递质会流向肝脏，肾上腺髓质引起低氧刺激颈动脉体，增加肾上腺髓质引起的儿茶酚胺外排量，抑制胰岛素分泌。相关临床研究显示，OSAHS严重程度同血糖控制水平、独特代谢参数有密切关系，但是同体质量超标无关[17]。研究结果显示，OSAHS合并高脂血症是因为胰岛素抵抗所引起，并不是该疾病所致[18]。OSAHS属于常见的一种睡眠障碍疾病和代谢障碍疾病。该疾病因SNA增强，机体发生胰岛素抵抗、脂代谢紊乱，二者与动脉粥样硬化的发生均有密切关联性，所以会引起低氧-胰岛素抵抗脑血管疾病。

2.1.5 低氧-内皮功能障碍导致脑血管疾病 OSAHS患者内皮功能可以作为预测心脑血管疾病发病率和死亡率的独立预测因子使用。OSAHS患者因为低氧状态而引起氧化应激反应，从而导致NF-B、HIF-1处于激活状态，上述炎症介质在炎症发生时会对内皮素系统产生刺激作用，引起内皮功能紊乱，从而引起动脉粥样硬化。近期一项对OSAHS和心血管疾病男性患者的队列研究显示，患者OI(氧饱和度)≥24.6时，内皮功能会下降，OI数值在13.90到24.60时，OI数值增加和内皮功能关系呈现正相关[19]。这项研究结果显示，轻度、中度OSAHS有一定概率会触发保护抗心血管疾病的机制，而重度OSAHS可能同内皮功能障碍有一定关系。

2.2 红细胞增加导致脑血管疾病 OSAHS患者由于慢性间歇性缺氧的影响，机体中红细胞数量会增加，但是关于OSAHS是否是引起继发性红细胞增多症的研究尚无定论。相关临床研究显示，将继发性红细胞增多症常见原因排除后，发现OSAHS同继发性红细胞增多症的发生率之间存在明显关联性[20]。研究指出低氧状态会增加肾脏促红细胞生成素，导致体内红细胞数增加。但是也有学者的研究结果与之相反。虽然关于OSAHS引起红细胞增多说法不统一，但当前已经能够肯定的是OSAHS引起的低氧状态会增加体内红细胞数量。总而言之，OSAHS一方面因为多种原因而导致机体中红细胞数量增加，血液黏稠度随之升高，血流速度下降；而另外因SNA增强引起血小板活化、黏附、聚集。共同作用导致机体血栓形成，引起动脉粥样硬化，增加脑血管疾病发生概率。

2.3 脑部血流量改变导致脑血管疾病 OSAHS患者因为CO2水平较高，增加H+,电压门控K+通道被激活，细胞内钙含量会因为内皮细胞超极化作用而降低，舒张血管。上述机制受到破坏后脑血管循环会出现高碳酸血症，研究认为其参与了脑血流量反应而且起着重要作用。因为OSAHS引发的动脉粥样硬化可能会引起血管中内皮细胞、平滑肌细胞等结构破坏，脑血管失去调节功能，短时间内脑部组织的血液流动速度和血流量得不到及时调节，脑内缺血情况加重，引发脑部血流量改变而导致脑血管疾病。

3 结语

OSAHS引发脑血管疾病的机制主要有以下几个原因：1)该疾病引起的低氧状态，刺激周围化学感受器、颈动脉，交感神经处于兴奋状态，增加了机体中氧自由基和活性氧量，核因子κB、HIF-1被激活，内皮细胞功能紊乱，血压升高，脑血流量增加，损伤血管内皮细胞。2)增加儿茶酚胺外排量，RAAS系统激活后引起血管收缩，增加血容量，血压升高，损伤血管内皮细胞。3)交感神经兴奋后体内胰岛素抵抗增强，增加肝糖异质作用，脂肪组织受到刺激后发生脂解过渡，体内脂蛋白会出现异常。4)低氧状态使红细胞数量，增加血容量，出现血液黏滞，血液流动速度下降，血小板活化后出现黏附聚集，形成血栓。阻塞性呼吸暂停综合征通过上述机制引起脑血管疾病。但是OSAHS就诊率较低，而脑血管类疾病属于常见严重疾病，虽然对其机制已经有大概了解，但对病理、机制、炎症反应等尚在研究中。因此在后续研究中需增加临床随机对照试验研究，以便更加详细阐明2种疾病之间关联性和治疗OSAHS对于减少脑血管疾病发生的作用。