恶性肿瘤放化疗住院患者医院感染的病原学及预防

吉祥银 胡炜 宋雪 邹美英 徐德静 王亚欣 张蓉 夏风艳

恶性肿瘤患者在住院放疗与化疗期间易发生医院感染［1］。一旦发生医院感染（以下简称院感），会导致治疗中断，病情加重，经济负担增加，因此重视和预防该类患者院感至关重要。本研究回顾性分析恶性肿瘤住院患者住院期间采集的痰、咽试子、分泌物、尿、粪、导管、外周血、导管血培养标本检测结果，总结其院感的病原学种类，为临床防控院感提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料以江苏省肿瘤医院放疗科2015年1 月至2021 年12 月住院的恶性肿瘤患者9694例为研究对象，发生院感96 例，院感诊断均符合我国卫生行业标准WS/T510-2016 的病区院感管理规范。96 例中，男65 例，女31 例，年龄18-87岁，平均69±5 岁；原发肿瘤：依次是食道癌34 例，肺癌25 例，鼻咽癌22 例，口咽癌10 例，乳腺癌、肠癌、恶性淋巴瘤、纵膈肿瘤和脑瘤各1 例。

1.2 方法住院患者出现不明原因发热、咳嗽咳痰、癌性伤口、放化疗皮肤黏膜破溃Ⅱ度以上、各种导管置管后局部或全身怀疑感染时采集标本送检，共采集1976 个标本进行细菌培养，依次是痰900 个、咽拭子846 个、外周血及导管血培养135个、粪46 个、分泌物26 个、尿13 个、导管末端6 个、胸水3 个、胆汁1 个，每个病人标本1-15 个。由院感控科追踪每例细菌培养阳性患者，排除院外感染、标本污染、细菌定植、免疫性炎症的患者。记录96 例院感患者的病原学种类、感染部位、易感因素（年龄、肿瘤分期、住院时间、营养不良，侵入性操作、放化疗骨髓抑制、抗菌药物使用、放射性皮肤黏膜炎等）。

1.3 统计学分析采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 院感染发生率、病原菌种类及分布致病菌阳性标本253 个，阳性率12.8%，院感率0.99%，院感例次率1.01%。96 例院感患者的病原菌共42 例次，其中革兰阴性菌14 例次（33.3%），革兰阳性菌13 例次（31.0%），真菌15 例次（35.7%）。革兰阴性菌依次是：产酸克雷伯菌5 例次、肺炎克雷伯菌4例次、铜绿假单细胞菌3 例次、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌各1 例次；革兰阳性菌依次是：金黄色葡萄球菌11 例次和表皮葡萄球菌2 例次；真菌依次是：白假丝酵母菌13 例次和其他2 例次。感染部位依次是：下呼吸道48 例次，上呼吸道20 例次，口腔8例次，皮肤软组织、菌血症和导管相关各3 例次，胃肠道2 例次，其他9 例次。

2.2 易感因素见表1。

表1 96 例医院感染患者易感因素分析

3 讨 论

3.1 恶性肿瘤放化疗患者院感发生率放疗和（或）化疗后骨髓IV 度抑制（白细胞＜1.0×109/L）患者的院感率达61.90%［2］。放疗和（或）化疗后肿瘤患者的整体院感率为6.76%［3］。本组96 例性单纯放疗6 例、化疗1 例，放化疗同步或诱导化疗+放疗及放疗后巩固化疗89 例，整体院感发生率为0.99%，骨髓IV 度抑制肿瘤患者院感为11.9%，均低于有关文献报道［2，3］。

3.2 恶性肿瘤放化疗患者院感的病原学本研究结果显示白假丝酵母菌感染最多，其次为金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌等，病原菌种类顺序与文献报道不完全一致［4］。

3.3 恶性肿瘤放化疗患者医院感染的预防（1）加强院感培训及护理管理。护理管理与院感关系密切，严格规范落实环境卫生及物体表面的消毒，人人签署院感防控责任书，严格规范落实感染上报制度，防止漏报［5］。严格无菌操作技术，强化（提高）医护人员手卫生执行率，加强工勤人员消毒液配制浓度及医疗垃圾加盖及分类培训以及患陪人员的管理，合理划分病区清洁区、半污染区、污染区。宣教病室通风、床单元臭氧消毒、循环紫外线空气消毒及紫外线灯消毒强度监测等。提高临床采集静脉血、导管血、尿、痰、咽拭子、分泌物、导管末端等各类标本的正确采集率和正确送检率。将感染、疑似感染与非感染患者分区安置，在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径采取相应的消毒隔离与预防措施，多重耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离或床边隔离，多床位房间床间距不小于1 米。条件不足时，将相同病原体感染的病人集中在同一区域安置，并设醒目的接触隔离标识，配备专用的体温计、听诊器、血压计等，每日消毒一次，不能专人专用的物品如轮椅，每次使用后必须严格清洗消毒。病人的医疗和护理操作应集中进行，需安排在病区诊疗操作的最后，病人用过的床上物品用双层粉色垃圾袋送消毒灭菌。（2）加强放射性皮肤粘膜炎的护理。鼻咽、口咽部、食管肿瘤放化结合治疗患者发生放射性口腔黏膜炎、食管黏膜炎、皮炎高达100%，约47%患者放疗后会出现Ⅱ级以上的放射性皮炎反应［6］。我科自2015 年就自首日放疗起预防性使用防辐射喷剂及超薄软聚硅酮敷料，有效地减少了重度WHO RTOG 急性放射性皮肤损伤的发生率，宣教患者照射野皮肤禁止撕脱干性脱皮、禁止冷热湿敷及一切理化因素刺激等。对Ⅱ级以上的放射性皮肤损伤未合并局部感染的患者予生理盐水清洗伤口待干后，予超薄水胶体敷料贴敷，以减少放射性皮肤粘膜破溃而继发感染。对鼻咽、口咽部肿瘤患者放疗首日起给予鼻咽冲洗，清热利咽中药配方含漱，避免发生放射性口腔黏膜炎。对口腔黏膜破溃者，予口腔护理，对痰液或咽拭子细菌培养结果真菌感染者予碳酸氢钠及氟康唑液交替漱口。（3）加强侵入性操作前中后的护理。凡是诊疗操作需进入血道、空腔脏器、腔道间隙、组织等部位可能造成局部不同程度损伤或出血的诊疗均应视作侵入性诊疗操作［7］。本组96 例患者中88 例有中心静脉导管。应严格掌握导管留置指征，每天对保留导管的必要性进行评估，及时更换或拔除导管，严格遵守无菌操作技术操作规程，采取最大无菌屏障，对医护人员进行置管、使用、维护资质认证及更换导管过程中感染的预防和控制培训，严防血管导管相关感染。如怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，则及时拔管并相关病原体培养。指导留置导尿管患者多饮水，保持会阴部清洁干燥等，并教会生活能完全自理的病人及家属参与有关管道的管理。（4）严密监测患者骨髓抑制状况。全院医护人员熟练掌握危急值报告制度。放化疗前检查血常规、生化等，化疗后及时采集血常规标本，发现Ⅳ度骨髓抑制患者暂停放化疗。我院放疗科恶性肿瘤住院患者发生Ⅳ度骨髓抑制率0.87%。对既往化疗后出现中重度骨髓抑制者，化疗后24 h 预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子，对全血象低下的患者及时申请成份输血。（5）合理使用抗生素与激素。严格掌握抗生素、激素使用适应症，把握及抗生素升级汇报制度，正确识别肿瘤热，积极排查发热原因，尽可能在抗菌药物应用前采集标本送病原体检测。对体温≥38.5℃不明原因发热病人常规检查外周血细胞、C 反应蛋白等非特异性炎症标志，还可以通过PCR 或免疫学检测各种标本的病原基因或抗原分子，及时相关影像学检查。在病原体培养及药敏结果尚未明确，临床症状疑似感染者，及时给予抗感染降阶梯治疗，正确执行抗生素使用时间及使用频率。对使用抗生素或激素数天后效果不佳者，及时采集标本检查有无合并真菌感染。（6）加强营养，增强患者的抵抗力。肿瘤放化疗患者易发生口腔黏膜、食道黏膜炎，严重影响进食［8］。肿瘤病人营养不足发生率为44.2%，营养风险发生率68.6%［9］。机体的营养状况和免疫功能密切相关，营养不足导致机体免疫力下降，直接引起或诱发院感［10］。住院期间动态监测营养指标，18 岁以上成人常规使用NRS2002 营养风险评估表进行营养评估，对化疗期间胃肠道反应及时干预，必要时采取介入下插鼻胃管或鼻肠管或胃造瘘管按规范进行管饲营养，不耐受者予静脉高营养支持治疗等，同时予患者心理及营养知识宣教，以保证治疗的顺利进行。（7）加强各类伤口、造瘘口的护理。

综上所述，恶性肿瘤放化疗患者可因多种易感因素而发生院感，采取多种正确有效的预防措施，有助于降低该类患者医院感染的发生率。