急性下壁心肌梗死后行心肺运动试验并发猝死1例

李炜政 陈耀贵 邓菊 韦建瑞 张少衡

1暨南大学附属广州红十字会医院心内科，广州 510220；2广州市妇女儿童医疗中心，广州 510623

心肺运动试验是一种被广泛用于评估运动能力、心脏康复的常规方法。在心脏康复方面能改善急性心肌梗死患者的生活质量并降低心血管和总病死率，发生严重不良反应极其罕见［1］。现将病例报道如下。

临床资料

女性，75岁，因“反复发作性胸痛半年，加重1 d”于2021年10月24日入院。患者半年前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，呈闷痛感，自行服用“丹参滴丸”后症状可缓解。2021年10月23日室外快步走时突发胸痛，位于胸骨中下段，呈闷痛感，伴有全身冷汗，头晕，持续约2 h，自行服用“救心丹”后症状可缓解。10月24日患者上述症状再发，性质大致同前，症状持续5 h不能缓解，遂来暨南大学附属广州红十字会医院急诊。体格检查：心率76次/min，血压132/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清晰，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率76次/min，心律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。既往有高尿酸血症史（具体时间不详）。

患者在急诊室时心电图示：Ⅱ、Ⅲ、αVF导联ST段弓背上抬0.3～0.5 mV（图1），急诊诊断为：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。立即给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片口服，行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），冠状动脉造影示：冠脉系统右优势型，左主干末端斑块，未见明显狭窄；左前降支内膜不光滑，近段局限性狭窄50%～60%，第一对角支未见明显狭窄，前向血流心肌梗死溶栓试验（TIMI）Ⅲ级；左回旋支内膜不光滑，中段局限性狭窄70%，远端前向血流TIMIⅢ级；右冠状动脉（RCA）近段起完全闭塞，前向血流TIMI 0级（图2A），并行右冠状动脉球囊扩张术+右冠状动脉药物洗脱支架植入术，于RCA近中段病变处植入Firebird 2（3.0 mm×29.0 mm）2枚支架覆盖RCA近中段病变。无残余狭窄，远端前向血流TIMIⅢ级（图2B）。

图1 急性下壁心肌梗死患者在急诊室心电图，可见Ⅱ、Ⅲ、αVF导联ST段弓背上抬0.3～0.5 mV，并见病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死可能

图2 急性下壁心肌梗死患者RCA近段完全闭塞（2A），PCI术后RCA（2B）

术后查高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）1.740μg/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）75 U/L（参考值0～18 U/L）。复查十八导联心电图提示Ⅱ、Ⅲ、αVF导联ST段较前回落（图3）。术后1 d复查床旁心脏彩超：左心室舒张内径49 mm，左心室收缩内径24 mm，左心室射血分数56%，室间隔心尖段、下壁心尖段运动明显减弱，舒张功能轻度减低。术后第1天CKMB 138 U/L，术后第2天，hs-cTnT 2.050μg/L，CKMB 56.1 U/L，术后第5天hs-cTnT 1.2μg/L（图4）。术后予阿司匹林肠溶片100 mg 1次/d、硫酸氢氯吡格雷片75 mg 1次/d，阿托伐他汀钙片20 mg 1次/d，依诺肝素钠注射液0.3 ml，间隔12 h皮下注射等药物治疗及Ⅰ期心脏康复治疗。

图3 急性下壁心肌梗死患者术后1 h复查十八导联心电图（Ⅱ、Ⅲ、αVF导联病理性Q波，ST段较前回落，V7～V8导联T波低平）

图4 急性下壁心肌梗死患者术后心肌损伤标志物趋势图

PCI术后5 d，在排除心肺运动试验禁忌证后，予准备严密监护下行出院前心肺运动试验。心肺运动试验前复查心电图示，Ⅱ、Ⅲ、αVF导联病理性Q波，ST段基本回落（图5）。患者在运动过程中心率、血压反应尚可，无诉胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕黑朦等不适，血氧饱和度波动在98%，心电图较运动前未见明显ST-T动态演变，无氧阈水平予停止运动。恢复至约3 min时患者诉头痛，血压144/90 mmHg，予取面罩后，患者突发意识不清，呼之不应，呼吸急促，面色发绀，小便失禁，四肢抽动，心电监护示窦性心律，下壁导联ST段较前明显抬高（图6），心率波动在80～90次/min，血氧饱和度86%～90%，大动脉搏动未触及，心音未闻及。立即予吸氧、胸外心脏按压，约1 min后患者一过性意识恢复，呼吸稍好转，但不能维持，再次出现意识丧失，呼吸浅慢，血压降至92/56 mmHg，经积极抢救后心跳及呼吸未见明显好转，并予患者心脏超声检查发现心包积液，予患者抽出10 ml不凝血。抢救60 min后患者仍无意识，无自主呼吸，无大动脉搏动，瞳孔散大，心电图呈一条直线，抢救失败，宣布临床死亡。

图5 急性下壁心肌梗死患者心肺运动试验前心电图（Ⅱ、Ⅲ、αVF导联病理性Q波，ST段基本回落）

图6 急性下壁心肌梗死患者心肺运动试验停止运动后（恢复至3 min）心电图（Ⅱ、Ⅲ、αVF导联ST段明显抬高并呈弓背上抬约0.3 mV）

讨 论

PCI术后心脏康复运动可显著降低总病死率、心血管疾病相关病死率、再住院率、再次血管重建发生率等。在实施心脏康复运动前需要通过心肺运动试验来评估有氧运动能力，制定个体化的运动处方［2］，需要在出院前完成运动处方［3］。PCI术后的患者行心肺运动试验具有很好的安全性［1，4-5］，发生亚急性支架血栓事件极其罕见（0.00%～0.02%）［1］。

在美国心脏协会目前指南中将急性心肌梗死后2 d内定义为运动试验的禁忌证［6］。上述病例的患者PCI术后第5天行心肺运动试验，术后患者无诉不适，病房日常活动无诉胸闷、胸痛，但在运动结束后出现急性下壁再梗死合并心脏破裂，予积极抢救治疗无效，患者最终死亡。我们考虑死亡原因可能为血栓形成、斑块破裂导致再梗死以及心脏破裂。

该患者心肺运动试验后出现急性下壁再梗死。可能以下原因导致的，首先，有研究报道心血管疾病患者，在急性运动过程中的凝血功能大幅度增加，而且在运动停止后持续数小时［7］。其次，运动不仅使薄纤维帽的斑块破裂，甚至还能使厚纤维帽的斑块发生破裂，并且斑块纤维帽破裂的厚度还与运动水平呈正相关［8］。因此，该患者心肺运动试验后出现急性下壁再梗死，可能与运动后急性血栓形成以及斑块破裂有关，具体原因需要尸检才能证实。

对于心肺运动试验发生猝死，与运动时血压突然升高和延迟入院有关。曾有学者报道1例非ST段抬高型心肌梗死患者发生急性心肌梗死后2 d入院，于入院后行PCI术，术后并未发现并发症。于PCI术第5天后行心肺运动试验，在运动期间血压高达186/132 mmHg，随后患者发生心脏破裂，最终导致死亡［9］。所以提示我们对于急性心肌梗死后的患者行心肺运动试验过程中严密监测血压，另外还要考虑患者对PCI术时间的选择。

在PCI术普及之前，心脏破裂发生率约6%［10］，心脏破裂危险因素认为是延迟入院和住院期间不适当的运动［11］。随着PCI术的普及，心脏破裂发生率降为1.7%，现在认为心脏破裂的危险因素有高龄、女性、首次心肌梗死、急性高血糖、血小板减低等［10-12］。结合本次病例特点，该患者具有高龄、女性、首次心肌梗死等多种危险因素，系心脏破裂的高危人群，可能导致心肺运动试验后发生心脏破裂。因此，具有心脏破裂的高危因素的心肌梗死患者，可以适当延迟开展心肺运动试验和降低心肺运动试验的强度。