案例式PBL结合师生立体式评价教学法在普外科临床教学中的应用

肖承佐 郝俊 刘仁红 徐鹏 邓宇晴 邹林翰 刘冰

广州医科大学附属深圳沙井医院肝胆外科，深圳 518104

医学是理论和实践密切结合的特殊学科，在学习和工作中，需要理性认识与感性认识相结合，并相互转化。为适应现代医学观念和临床各专科的发展，医学教育必须注重医学生解决临床问题能力的培养和进行临床操作能力的培养［1］。临床医学教学是将理论与实践相互转化、理性认识和感性认识联系起来的纽带，是培养医学生临床思维的重要手段，直接影响医学生开展临床工作的状态。外科学在临床工作中具有一定的复杂性，手术具有相应的难度，外科疾病的治疗更注重综合治疗以及个体化治疗相结合，具体的方法和理念也随着医学发展不断更新。如何确保外科临床教学的效果，如何为以后的临床工作做好充分的准备是一个重要的课题。

如今的教学方法种类繁多，案例式教学法是教师根据教学目标要求，根据教学内容的需要，在课堂上采用典型案例创设良好的实践情景，组织学生进行思考、分析、讨论，达到学习目标的教学法。学生以教师提出目标问题作为学习的开端，围绕问题分组进行讨论从需达到教学目标的教学方法，称之为以问题为基础的教学法（PBL）［2］。案例式PBL教学法则是将案例教学法与PBL教学法相结合，根据教学目标要求，挑选出典型临床病例，展开对相关问题的探讨，学生主动地理解和掌握相关理论知识［3］。案例式PBL教学法在实际教学过程中还是存在各种不足，本研究旨在结合普外科临床教学特点，经过案例式PBL教学实践，结合师生课前后的综合性评价（简称立体式评价），在教学过程中不断完善教学流程，改进教学方法，在医学临床教育中作一些新的尝试，以期提高外科临床医学教学效果。

资料与方法

1、一般资料

选取深圳沙井医院2017年1月至2019年9月在普通外科实习的本科生为研究对象，共入组135名。在本研究开始前详细了解所有参与实验的实习生对本次实验的了解程度，所有入组实习生均属自愿参与，对本研究了解程度合适。使用计算机双盲法将所有实习生分为传统组（45例）、对照组（45例）和观察组（45例），3组实习生在性别、年龄、成绩方面等差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

表1 3组实习生一般资料分析

2、方法

传统组的45名实习生采用传统授课法进行教学，对照组的45名实习生则给予案例式PBL教学法进行教学，观察组的45名实习生则采用案例式PBL结合师生立体式评价法进行教学。传统授课法以教师授课和讲解为中心，将普外科疾病结合临床病例进行分析、讲解，并辅以小讨论和要点复习。对照组开展形式：（1）提前发放典型病例资料；（2）明确关键信息、提出假设、讨论相关机制；（3）学生自主探究和合作来解决问题；（4）陈述、分析、讨论、解决问题［4］。观察组开展形式：在对照组的基础上，开课前师生均做一个开课前的预评，课程结束后师生再次对教学进行评价。针对师生评价的要求和建议，教师不断调理教学方式和重点，改进教学细节；学生做好充分的课前和课中准备、课后总结，调整学习态度，充分发挥学习的主动性和积极性。

3、观察指标

3.1、课程结束后教师对教学效果评价 课程结束后，教师对教学效果的评价为有效性评价，分为无效、有效、显效3个档次。无效：学生对授课知识掌握一般，甚至部分不佳，临床实践能力差；有效：学生对授课知识掌握较好，临床实践能力有待进步；显效：学生对授课知识掌握好，临床实践能力佳。教学总有效率为显效例数加有效例数占总例数的百分比。

3.2、课程结束后学生对教学效果评价 课程结束后，学生对教学效果的评价分有趣性和有效性两方面。有趣性：对课程感兴趣的程度进行评价，50分；有效性：对课程的教学效果进行评价，50分；二项分值汇总（总分为100分）为学生的教学效果评价得分。

3.3、满意度评价 每次课结束后，教师根据所有学生课堂中的精神面貌、课前准备情况、课中发言的积极性、课程中的协作精神、是否达到预望标准等进行评分，共100分。每位老师授课结束后，学生根据授课老师的典型病案的设定、备课内容的丰富度、课堂互动性、课堂引导力、语言表达能力、精神面貌、人文修养等进行评分，共100分。

3.4、考试成绩 普外科实习结束后，所有同学进行出科考核，分理论考核和临床实践能力考核。（1）理论考核主要考核以下内容：①以本科教材为主的普外科相关理论知识；②临床病例的诊治分析；③相关疾病的诊疗进展，总分为100分。（2）临床实践能力考核主要考核以下内容：①普外科的简单、基本操作，如伤口清创、切口换药、拆线、腹腔穿刺、切开、缝合等；②血常规、凝血功能、生化、肝功能、血尿淀粉酶等结果判读、分析；③超声、X线、CT、核磁共振等影像学结果的分析和判断，总分为100分。为确保不同批次同学考题的难度相当，实验开始前已出好5套难度相当考题，考前随机抽取其中的1套。每批次同学同时进行考试，考题相同。考试成绩为理论考核成绩和临床实践能力考核成绩的均值，最后统计各组同学的考试成绩并分析。

4、统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料符合正态分布，用（±s）表示，多组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检查，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、课程结束后教师对教学效果评价结果

观察组显效例数多于对照组，对照组显效例数多于传统组；在有效率方面，观察组优于对照组，而对照组优于传统组；观察组、对照组与传统组在显效率、有效率上的差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 课程结束后教师对3组实习生教学效果评价结果

2、课程结束后学生对教学效果评价结果

传统教学组为（80.2±12.5）分，对照组为（85.6±12.8）分，观察组为（90.3±9.4）分，观察组教学效果优于对照组，对照组的教学效果优于传统组，3个教学组的教学效果差异有统计学意义（F=8.443 0，P=0.000 4）。

3、教师及学生对各方法的满意度评价结果

教师满意度方面，观察组高于对照组，对照组高于传统组；学生满意度方面，观察组高于对照组，对照组高于传统组；在教师及学生满意度方面，3组的差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 27名教师及3组实习生对各方法的满意度

4、出科成绩

学习结束后的出科考试中，传统组的考试成绩为（79.9±11.9）分，对照组的考试成绩为（82.4±12.5）分，观察组考试成绩为（87.5±10.3）分；对照组的考试成绩高于传统组，观察组考试成绩高于对照组，3个教学组的出科考试成绩的差异有统计学意义（F=5.014 0，P=0.008 0）。

讨 论

普通外科是外科学其他亚专科的基础，是一门实践技能很强的临床学科，学好这门学科是学习其他学科的良好铺垫，有利于临床实践技能的提高，有利于临床思维的培养［5］。好的教学方法，可以让学生学习效率事半功倍，取得更好的学习效果，有利于搞好普外科教学，是外科教学重要的一步。传统的授课方法为老师对课本内容进行纯理论化的讲授，虽然学生有时参加部分内容的分析、讨论，但课堂的主角是老师，问题的提出和解答主要是老师。学生缺乏临床实景带来的直观感受，无法对所学理论进行深入、具体的思考，且临床经验有限，处于被动接受状态，会觉得教学过程枯燥乏味。尤其对于未来工作方向不是外科的同学来说，更无异于味同嚼蜡，临床教学难以达到预期效果［6］。案例式PBL教学方法是以学生作为教学的主体，在带教老师的指导下，学生们围绕老师筛选的典型病例，对其诊断、治疗等相关问题进行系统讨论，最后作出总结。在课堂上，学生体验临床现实情景，依据所学理论知识，进行判断，做出决定。这种教学方法促使学生将所学的理论知识积极用于临床工作中，有利于增强学生的独立思考和独立决策能力［7］。

医学本身具备的特殊性和复杂性，决定了临床工作中要结合所学理论知识，对具体问题进行深度分析、判断，才能制定出合理且有效的诊疗方案［8］。每一位学生的学习态度、学习的积极主动性、掌握理论知识的程度等方面均不同，所以在案例式PBL教学过程中，教师要紧密地联系教学大纲选择典型的病例，提出的问题为临床实际问题，依据学生学习状态制定相关的教学细节，充分调动学生学习兴趣和主动性，促进学生对问题的思考，不断提高学生解决临床实际问题的能力［9］。在教学过程中，学生也需要结合自身理论、实践能力和教师能力、具体要求作一些微调，在轻松的教学氛围中，通过为患者找到问题、解决问题，达到最佳的学习效果［10］。所以，在案例式PBL教学的实施过程中，师生立体式互评，是教学过程中扬长避短、不断完善的最佳途径。

从本研究结果可以看出，对于理论知识扎实且善于动脑的本科实习生，案例式PBL结合师生立体式评价教学法是系统性、灵活性、综合性的教学法，在教学过程中师生间有深层次的互动、互助，可充分调动教师教和学生学的积极性，有效地提高教学效果，更有利于提升师生双方面满意度。本教学法深受学生欢迎，能很好地激发学生学的兴致，提高学习效果。主要原因：学习前学生带着问题复习，并按照教师的课前评价要求进行课前准备，相关理论知识得到了巩固；整个教学过程中学生均积极参与，锻炼学生的组织能力和沟通能力；教学过程是学生展示自我的好机会，可增强个人自信心；整个教学过程中，学生围绕问题思考，针对案例查阅相关的文献，增长了课外的知识，开拓了学生的视野；教学活动分组进行，同学间互动和交流，提高了学生的人际沟通、协作能力，有利于改善同学间的关系。教学过程中，要求教师针对学生及同事评价结果不断改进教学细节，不断地学习，不断地调整教学状态。教师如何教，教什么，什么是重点，什么是难点，如何提高学生的学习兴趣，一直伴随在整个教学过程中，直接影响学生学习的主动性和积极性，影响学生学习的效果和效率。教师不仅要理论知识扎实，还要对基础和临床最新进展非常了解，有敏锐的观察力，具备良好的控场能力和语言表达能力，使课堂讨论气氛既激烈又融洽，提升学生学习主动性，提高教学质量。案例式PBL结合师生立体式评价教学法促进师生共同进步，起到教学相长的作用，教学效果更佳。