对肱骨远端等腰三角截骨克氏针张力带内固定治疗儿童肘内翻的疗效观察

徐云峰 张骥 徐刚 宋猛 杨征 吕学敏 尤海峰 闫桂森

肘内翻(cubitus varus)是儿童肱骨远端骺损伤或骨折后的并发症，发病率高达53%[1]。肘内翻不仅是外观畸形，还可导致肘关节生物力学环境紊乱，尺神经麻痹，容易引起儿童心理健康问题。肱骨远端截骨矫形是治疗肘内翻有效手段[2-3]。目前手术方式有外侧楔形截骨、杵臼截骨、三维截骨等[3-6]。肱骨远端外侧楔形截骨因其简单实用，是目前最常用的手术方式；但因两个截骨端不等宽导致肱骨外髁突出形成台阶样新添畸形[7]。杵臼截骨为完全截断，能在冠状面及水平面上改变截骨端的对应关系，减少外髁突出的程度；但因操作复杂、手术时间长、创伤大，截骨端接触面积小术后易出现角度丢失[4]。三维截骨矫形借助三维导航模板能同时纠正旋转三个平面的畸形；但需要双侧肘关节CT并制作导板，增加了手术准备时间及费用[6]，未得到广泛运用。鉴于以上手术方式的优缺点，本研究采用较为简易实用同时能避免新添外髁突出畸形的手术方式。

资料与方法

一、资料

1. 纳入与排除标准：(1)纳入标准：肱骨远端骨折或骺损伤后导致的肘内翻畸形； 年龄大于4岁，小于11岁；伤后1年以上； 采用肱骨远端等腰三角形截骨矫形克氏针张力带固定的手术方案。(2)排除标准：合并严重旋转畸形者；不能配合随访者。

2.病例来源： 2020年3月至2021年6月北京积水潭医院小儿骨科行肱骨远端等腰三角形截骨矫形克氏针张力带内固定治疗儿童肘内翻畸形的患儿15例；男11例，女4例；年龄为4.03～10.01(6.26±1.96)岁； 既往均有不同程度患肘外伤史；肱骨髁上骨折11例，肱骨远端全骺分离4例；伤后时间为12～25个月；左侧8例，右侧7例；术前内翻畸形8.45°～40.28°(19.27°±7.66°)。术前均无尺神经、正中神经、桡神经损伤症状。患儿均知情同意；本研究得到伦理委员会批准。

二、方法

1.术前准备：术前均行标准双上肢全长测量片及双侧肘关节正侧位 X 线片检查。在 PACS上进行截骨设计。以肱骨内上髁为中心，设计等腰三角形。远端截骨面的前方不低于冠状窝。后方不低于鹰嘴窝；角度等于患侧内翻角加健侧提携角。画出两条截骨线；测量等边三角形的底边长度；记录等腰三角形底边的长度，以备术中确认角度用(图 1)。将术前截骨设计通过剪纸样或通过mimics软件进一步确认。

图1 术前在根据上肢全长片，在PACS系统上进行截骨设计 A 患侧正位片， 内翻约24°。需要矫正30°畸形，在图A中以内上髁为等腰三角形顶点，设计等腰三角形，并记录等腰三角形的底边长度为16.63 mm，以便术中验证用 B 健侧正位片，提携角为6° 图2 手术示意图 A 术前设计，截骨的位置和角度，通过剪纸样及Mimics软件验证截骨效果 B 截骨矫形固定后的效果 图3 患儿左侧肱骨远端全骺分离骺后发生肘内翻畸形 A 术前患侧全长X线片 B 术前体位照 C 术中透视确认截骨矫形及固定效果 D 取内固定前的体位照 E 术后复查的X线片 F 取完内固定的X线片

2.手术:静脉复合全麻加臂丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位。患肢外展置于手术小桌上。常规消毒铺巾，止血带充气。取肱骨远端外侧切口长约4～5 cm。沿肱三头肌外侧头与肱肌间隙进入，显露肱骨外髁。纵形切开并剥离骨膜，远端截骨线为鹰嘴窝顶点与肱骨内上髁的连线。以肱骨内上髁为旋转中心，向近端旋转术前设计好的角度为近端截骨线。术中使用量角器确认截骨角度，同时使用钢尺测量底边长度进一步验证截骨角度。对于合并矢状面上的畸形(过伸或过屈)，也可以通过改变截骨块前后骨质宽度来纠正矢状面畸形。使用电刀标记。骨刀沿标记线依次截骨，至肱骨内上髁，注意保持合页的完整性。去除楔形骨块。由肱骨外髁向近端预置入两枚克氏针，注意前后位置。将针头预留于截骨端。对合截骨端，将预置克氏针向截骨近端置入固定。透视确认矫形角度及固定效果。截骨近端钻孔。使用1#可吸收缝线穿过骨孔。使用8字张力带固定截骨端(图2)。握针剪短将针尾埋于深筋膜下，缝合骨膜，关闭伤口，无菌辅料包扎。曲肘90°长臂后托石膏固定。

3.术后及评估：术后第2天复查X线片；第3天出院。术后4周门诊复查。截骨端愈合后，去除石膏，开始功能锻炼(屈伸肘及前臂旋转)。术后3个月拆除内固定。末次随访采用Mayo肘关节功能评分标准评估手术疗效[8],包括疼痛、运动功能、稳定性及日常活动4方面；满分100分，总分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，<60分为差。

4.统计学处理：采用SPSS 24.0(Chicago,IL)进行统计分析。对术前术后及术中术后提携角进行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

15例患儿均采用外侧等腰三角楔形截骨矫形克氏针张力带固定手术方式治疗。手术时间为55～90(69.07±12.05)min。术中即刻提携角为14.63°～20.51°(16.59°±1.97°)。15例均获得6～20(10.07±3.37)个月随访。截骨处均获得骨性愈合，愈合时间为4～8 (6.67±0.52)周。末次随访时提携角14.36°～20.06°(16.53°±1.81°)。比较术前和末次随访提携角差异有统计学意义(t=17.38，P<0.05)。对比术中即刻和末次随访提携角差异无统计学意义(t=0.57，P>0.05)。末次随访Mayo肘关节功能评分标准评估手术疗效：优10例，良4例，中1例；优良率为93.33%。随访期间1例患儿出现钉尾刺激，拔针换药后自愈。随访期间未发生神经血管损伤、内固定失效、截骨端延迟或畸形愈合、提携角丢失、肱骨外髁台阶样畸形等并发症。

讨 论

肘内翻畸形是儿童肱骨远端骨折或骺损伤后常见的并发症。肘内翻不仅导致肢体外观畸形，还会引起肘关节生物力学结构改变导致肘关节不稳、活动受限、疼痛、无力、尺神经麻痹等[9]；更重要的还会引起儿童心理健康问题。因此，对于严重的肘内翻畸形常需手术治疗。

目前，肘内翻畸形多采用肱骨远端截骨矫形内固定手术治疗。对于截骨方式临床上争议较多，包括肱骨远端外侧楔形截骨、杵臼截骨、阶梯截骨、三维截骨等[3-4，6，10]。其中肱骨远端外侧楔形截骨简单实用[3,11]，是治疗肘内翻最常用的截骨矫形方式；但由于截骨两端存在宽度差异，术后出现外髁突出畸形[7]。很多骨科医生调整外侧截骨设计，使截骨端宽度相等，即等腰三角形截骨，能减少术后外髁突出的新增畸形[11]。本组患者采用以肱内上髁为顶点的等腰三角截骨矫形，无神经血管损伤情况；术后4～8周达到骨性愈合，无肱骨外髁明显突出的新发畸形。该截骨方式也能纠正矢状面上畸形，通过调整截骨块前后骨质高度，对合截骨端骺能同时矫正过屈过伸畸形。对于旋转畸形，尤其是严重的旋转畸

形，由于需要保留内侧合页的完整性，同时需要保证截骨端对合满意，故本手术方式不能完全矫正旋转畸形。有学者研究表明，对于儿童肘内翻，没有必要矫正旋转畸形；而对于大于10岁以上的儿童有必要矫正过伸畸形[12]。本研究在随访过程中，尚未发现因未给予矫正旋转畸形而影响患儿肘关节功能及外观。

截骨端内固定方式包括克氏针、骑缝钉、外固定架、钢板螺钉等[13-16]。肘内翻长期处于畸形状态，肘内侧软组织挛缩，内外侧肌力不平衡。外侧楔形截骨矫正后，外侧截骨端存在一定张力。如果不能行有效的固定，术后容易出现矫正角度丢失。本组患者内侧合页保留完整，外侧采用交叉克氏针加张力带的固定方式，有助于消除内侧张力，达到有效固定截骨端的目的。比较术中即刻提携角和末次随访提携角，差异无统计学意义。随访中也未发生内固定失效截骨端移位情况，可见对于儿童肘内翻在保留内侧合页情况下，外侧交叉克氏针加张力带能有效固定截骨端，预防提携角丢失。

本组病例均采用肱骨远端等腰三角形截骨外侧克氏针张力带固定的手术方式，肘内翻畸形得到有效矫正，未出现神经血管损伤、截骨端畸形愈合、延迟愈合及不愈合等并发症，末次随访Mayo肘关节功能评分优良率达93.33%。该术式具有以下优点：(1)等腰三角截骨，截骨端对合好，减少术后骨折端出血，从而减轻术后肿胀。本组患者术后均未放置引流。(2)以内上髁为等腰三角顶点，儿童内上髁处软骨成分多，韧性好。以此为合页，截骨时容易控制，不容易将合页截断，内侧合页完整有利于截骨端的稳定性。只需要外侧两枚克氏针和张力带就能牢固固定，无需内侧植针从而避免尺神经损伤风险。(3)以内上髁为等腰三角形顶点的截骨设计。干骺端截骨血供丰富，且截骨端骨性接触面积大，利于早期达到骨性愈合。(4)采用预留针的办法，能确保一次置钉成功，避免多次穿针延长手术时间及降低固定强度。(5)等腰截骨，没有术后外髁上的骨性凸起的新增畸形，外观更加美观。(6)使用可吸收线做张力带，术后3个月时已经达到骨性愈合，可吸收线已经吸收。只需要1 cm的小切口就能取出两枚克氏针，创伤小。为了保持内侧合页的完整性，对于较大旋转畸形的，本手术方法，不能完全矫正。

本组患者中1例患者术后1个月复查拆石膏时，发现1枚克氏针针尾磨破皮肤。给予换药拔出外露克氏针，破口自愈，截骨端术后6周完全骨性愈合。仔细分析，该患儿比较瘦，术中钉尾位于皮下组织。术后消肿疼痛减轻后，患儿肘部在石膏内活动摩擦，导致位置浅表的1枚克氏针尾磨破皮肤。对于比较瘦者，不应该将针尾放在切口下；而应埋于皮下组织较深厚的部位。包扎辅料后，在石膏下使用绵纸将石膏隔开，将石膏打得尽量服帖。肿胀消退后，加固石膏固定，减少石膏和皮肤之间的摩擦。

本研究为回顾性研究，目前病例数少，需要进一步扩大样本量，长期随访，并开展随机对照研究，进一步评价该术式的临床疗效。本组病例均采用肱骨远端等腰三角形截骨外侧交叉克氏针张力带固定的手术方式，肘内翻畸形得到有效矫正；除1例患者出现钉尾刺激外，无神经血管损伤、内固定失效、延迟愈合及畸形愈合等并发症发生。可见该术式是治疗儿童肘内翻畸形的安全、有效、简单实用的手术方式。