髋关节镜下治疗股骨髋臼撞击征缝合关节囊与否对术后髋关节功能的影响

曹旭 宋关阳 王雪松

近年来股骨髋臼撞击征(femoroacetabular impingement，FAI)倍受业界关注。FAI最早由Ganz等[1]于2001年提出，是由髋关节发育不良、外伤和手术等原因引发股骨头颈结合部和髋臼解剖学异常并在运动中产生骨性撞击，从而导致髋臼关节软骨和盂唇等结构的继发损伤。FAI患者大多为青壮年且运动较多者。Ganz等[1]通过对软骨和盂唇损伤的观察，将FAI分为2个独立类型：凸轮型撞击和钳夹型撞击。许多患者同时存在2种类型撞击，称为混合型FAI，这一类型在临床上更为多见。随着人们对FAI发病机制认识的不断深入以及关节镜技术的迅猛发展，髋关节镜下手术逐渐成为FAI合并盂唇损伤治疗的首选方式。相比传统的开放手术，髋关节镜手术可提供良好的手术视野，同时可为处理病变提供足够的空间，且创伤小，患者术后恢复更快。临床上髋臼盂唇损伤的治疗方法主要包括髋臼盂唇切除术和髋臼盂唇缝合修复术。有研究结果表明，髋臼盂唇缝合修复术的早期和中期临床效果优于髋臼盂唇切除术。Larson等[2]将行髋臼盂唇切除和髋臼盂唇缝合治疗的两组病例进行了比较，在平均7年的随访中，两组患者各项评分均较术前有明显改善，其结果分别为良好和优秀，术后7年时髋臼盂唇缝合组结果更好。现有文献都支持盂唇缝合的效果优于盂唇切除。但是，对关节镜术后关节囊的缝合与否仍存在争议。大多数术者认为关节囊缝合与否对患者术后关节功能的恢复无明显影响。本研究将髋关节镜下治疗FAI术中行关节囊缝合与否的2组患者进行比较，以期探讨2种方式对FAI患者术后髋关节功能的影响。

资料与方法

一、资料

1.一般临床资料：对2019年1月至12月北京积水潭医院运动医学科采用髋关节镜手术治疗的FAI患者62例的临床资料进行回顾性分析。依据术中对关节囊缝合与否将病例分为缝合关节囊组(简称缝合组，38例) 和不缝合关节囊组(简称未缝合组，24例) 。两组患者的性别分布、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)和FAI类型分布等一般临床资料差异无统计学意义( 均P>0.05)，见表1。该研究经北京积水潭医院伦理委员会批准。患者术前均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般临床资料的比较

2.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①年龄为20～60岁；②腹股沟处(腹股沟至外侧“C”形区域)疼痛反复发作，髋关节撞击试验结果阳性，“4”字试验结果阳性，经保守治疗3～6个月未见缓解；③合并髋臼盂唇损伤，并可进行修补治疗。( 2) 病例排除标准：①骨盆正位X线示髋臼发育异常，髋关节外侧中心边缘(lateral center-edge,LCE) 角<25°；②存在髋臼盂唇损伤，但术中无法进行修补(如髋臼钙化)；③存在髋关节周围骨折史;④存在Tönnis 3级或以上髋关节退变；⑤合并强直性脊柱炎、其他腰椎病变或全身关节松弛症；⑥存在髋关节游离体及滑膜软骨瘤等。

二、方法

1.术前准备：对所有患者均行髋关节正位X线及患侧髋关节MRI扫描；通过CT三维重建来明确FAI的类型；通过单侧髋关节MRI扫描来评估盂唇损伤范围。

2.手术：常规采用全身麻醉辅以筋膜阻滞麻醉。将患者患肢置于牵引床上，常规消毒铺巾。牵引后行“C”型臂X线机透视，髋关节间隙张开后呈现“真空症”为牵引适合。建立髋关节前外侧入路及中前辅助入路双通道进行操作，辨认髂关节囊肌，沿髂关节囊肌外侧缘纵行切开关节囊，暴露中央室；用等离子刀头将髋臼骨性结构和盂唇分离，以时钟定位法确定范围为10点至14点；用磨钻切除髋臼增生骨赘，防止LCE角<25°，避免出现髋关节不稳；骨性结构切除后，用缝合锚将盂唇重新固定，放松牵引后盂唇的封闭效应得以恢复。用磨钻开始磨削股骨头颈结合部，磨削程度以解除髋关节撞击为准。处理关节囊：对缝合组患者将缝合钩通过前外侧入路或前方辅助入路置入，以合适的角度进入术区，首先缝合髋关节囊被切开的远端，因关节囊为纵行切开，将PDSⅡ缝合线通过缝合钩缝入一侧关节囊后留在关节囊内，退出缝合钩并用止血钳标记PDSⅡ缝合线，抓线钳抓出关节内的PDSⅡ缝合线打结捆绑爱惜邦2号线，将止血钳标记的PDSⅡ缝合线抽出并用止血钳标记；用反方向缝合钩再将另一PDSⅡ缝合线缝入另一侧关节囊，到达关节内后留在原位，而后退出缝合钩并用止血钳标记PDSⅡ缝合线；再用过线钳抓取留在关节内的PDSⅡ缝合线与爱惜邦2号线未标记的另一端一并缓慢拉出切口，将爱惜邦2号线穿过PDSⅡ缝合线线结，抽出PDSⅡ缝合线；抓线钳将爱惜邦2号线的两头使其在同一通道内，镜下器械打结并剪线。以相同方法在关节囊被切开的其他适当部位由远到近引入若干根爱惜邦2号线，间断缝合(见图1)。对未缝合组患者，手术处理髋臼盂唇及股骨头颈结合部后未缝合关节囊。清点器械，关闭切口，术毕。

图1 关节镜手术治疗股骨髋臼撞击征(FAI)患者术中缝合关节囊的操作步骤 A 将爱惜邦2号线穿过右侧关节囊 B 缝合钩带PDSⅡ线穿过左侧关节囊 C 退出缝合钩并将PDSⅡ线用抓线钳带出体外 D 用抓线钳将PDSⅡ线与爱惜邦2号线抓出，在同一通路内 E 以PDSⅡ线为牵引线，将爱惜邦2号线牵引出左侧关节囊 F 用推结器进行打结

缝合组平均手术时间约2 h，未缝合组平均手术时间约1.5 h。在关节囊缝合期间未进行下肢牵引。

3.术后处理：所有患者术后口服塞来昔布(200 mg，每天1次)4周以预防异位骨化。术后第2天开始行髋关节被动活动：对缝合组患者行屈髋、内旋，暂不做外旋动作；对未缝合组患者行屈髋、内旋和外旋。下地时均需扶双拐，4周内不可负重，4～6周部分负重，6周后可完全负重。

4.随访：术后1，6和12个月进行门诊随访。对髋关节功能各项指标进行评价。术后12个月随访时行术侧髋关节MRI扫描，观察盂唇修复情况及关节囊愈合情况。

5.效果评价：患者入院后均进行标准化病史采集及初步体格检查评估；采用内旋-外旋活动度(range of motion,ROM)、Harris 髋关节评分(Harris Hip Scale，HHS)、非关节炎髋评分(non arthritic hip score,NAHS)和髋关节日常活动结果评分(hip outcome score-activities of daily living,HOS-ADL)对患者髋关节功能进行评价[3-6]；采用通过X线像测量的髋关节α角和LCE角等指标对放射学结果进行评价[7-9]；通过术侧髋关节MRI扫描对盂唇损伤范围进行评价；通过体格检查对患者髋关节活动能力进行评价；通过运动系统检查对患者的运动能力进行评价。

结 果

两组患者术前间内旋-外旋 ROM、HHS、NAHS和HOS-ADL评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。所有患者均接受12个月随访，未见髋痛症状加重，无需再次手术翻修。术后髋α角和LCE角较术前均有减少(均P<0.001)，见表2。随着术后时间的延长，两组患者髋内旋-外旋ROM、HHS、NAHS和HOS-ADL评分均显著增加(均P<0.001)。术后1个月，缝合组髋内旋-外旋ROM显著小于未缝合组(P=0.018)；术后6个月和12个月，缝合组与未缝合组髋内旋-外旋ROM无明显差异，均较术前有明显改善，见表3；缝合组 HHS、NAHS 和HOS-ADL 评分在术后1个月、6个月和12个月均显著高于未缝合组(均P<0.001)，见表4。

表2 两组患者术前与术后α角和LCE角的比较

表3 两组患者术前与术后髋关节活动度的比较

表4 两组患者术前与术后髋关节功能各项评分的比较(分，

术后并发症包括外侧皮神经损伤症状(大腿前外侧麻木)和会阴区麻木，缝合组为各2例(5.26%)，未缝合组分别为1例(4.17%)和2例(8.33%)，两组差异均无统计学意义(均P>0.05)，给予神经营养及对症处理后2周左右症状均消失；所有患者术后第2天均扶双拐下地活动，无压疮和深静脉血栓等并发症；未见股骨头缺血坏死和股骨头脱位等严重并发症。

末次随访时，缝合组38例患者中无痛37例，行走时轻度疼痛1例；全部行走正常，无跛行；下蹲活动正常36例，下蹲活动轻度受限2 例；恢复病前运动和劳动能力35例，未恢复病前运动和劳动能力3例。未缝合组24例患者中完全无痛21例，行走时轻度疼痛3例；全部行走正常，无跛行；下蹲活动正常18例，下蹲活动轻度受限5例，下蹲活动明显受限1例；恢复病前运动和劳动能力20例，未恢复病前运动和劳动能力4例。通过MRI斜轴位象可见缝合组患者关节囊愈合，未缝合组患者关节囊存在缺失(图2)。

图2 采用关节镜手术治疗的股骨髋臼撞击征(FAI)患者术后12个月MRI斜轴位像 A 未缝合关节囊患者，关节囊处高密度影，关节囊存在缺失(黄色箭头所示) B 行缝合关节囊患者可见关节囊低密度信号，关节囊愈合良好(红色箭头所示)

讨 论

一、髋关节镜治疗髋部疾病的可行性

临床上，对髋关节疼痛的患者需要排除腰部疾患。可以确定的是，大多数引发髋关节疼痛的疾病与盂唇损伤相关，例如FAI等。在运动量较大的年轻人群，因髋臼盂唇损伤后症状出现较晚，患者疼痛耐受力较强，通常就诊时盂唇多已发生不同程度的退变。这种退变常伴随髋臼软骨(盂唇-软骨复合体过渡区)的磨损，而这种软骨磨损的早期征象是影响患者预后的重要原因。

FAI在临床上多表现为腹股沟区慢性疼痛，也有少数患者表现为髋关节后方疼痛，以年轻人为主要发病人群，患髋通常表现为屈髋、后伸和内外旋等动作受限。FAI的手术治疗方法包括开放髋脱位手术和髋关节镜手术。开放手术损伤较大，术后并发症多，目前髋关节镜手术为主流治疗方法。髋关节的解剖结构比较特殊，其球窝结构位置较深，且盂唇具有“密封圈”效应，减少髋关节脱位风险。钟鸣金等[10]通过解剖12具经福尔马林固定的和8具新鲜冰冻成人尸体对髋关节标本进行研究，发现髋臼盂唇由覆盖在骨性髋臼缘上的纤维组织环构成，具有类软骨的一些特性，主要作用为稳定髋关节。髋臼盂唇的血供主要来自关节囊，关节面侧通过盂唇-软骨复合体过渡区与关节软骨相连，髋臼盂唇损伤多发于这一过渡区，因此该作者提出缝合盂唇或重建盂唇对于髋关节的稳定是必要的。开放手术与关节镜手术的结果相似，这支持髋关节镜成为治疗FAI的主流术式。

很多学者通过尸体研究发现，并不是所有的盂唇损伤都有临床症状，无症状的盂唇损伤发生率可能比想象中的更高。Vahedi等[11]对接受手术治疗的FAI患者进行双侧髋关节MRI检查，发现43%患者存在无症状盂唇撕裂，只有9%的无症状盂唇撕裂患者在2年内的随访中出现症状。因此，部分患者在因髋关节周围疼痛就诊时，盂唇撕裂可能存在已久，盂唇退变损伤的程度也比想象中的严重。当髋关节MRI提示有盂唇损伤而患者无明显阳性体征时，很可能是存在无症状的盂唇损伤，对此类患者不宜行手术治疗。

二、关节囊的切开方式及缝合的必要性

关节囊切开方式有多种，如门形切开、“T”形切开、纵行切开和横行切开等。门形、 “T”形和横行切开会将髂股韧带部分切断，虽然暴露充分，但是对髋关节的稳定性有一定的破坏。推荐采取纵行切开，不破坏髂股韧带，也可将术野暴露清楚，术后再行关节囊缝合。Parvaresh等[12]行髋关节镜盂唇修复手术治疗FAI患者658例，对其中329例采取关节囊门型切开，另329例采取关节囊“T”型切开，并对所有患者关节囊进行缝合，经过2年随访研究发现关节囊切开方式与患者术后髋关节功能恢复无关，前提是均进行关节囊缝合。

越来越多的文献支持缝合关节囊可预防医源性髋关节微不稳这一观点。缝合关节囊在早期改善髋关节的功能方面优于不缝合关节囊，越来越多的基础研究结果支持这一观点。关节囊的缝合越来越受到重视，例如，在患者本身存在韧带松弛的情况下推荐行关节囊折叠紧缩处理。Owens等[13]对已有文献进行系统综述，认为对无关节炎的FAI患者行关节镜手术时，修复关节囊可以使患者报告结果(patient-reported outcomes，PROs)更好，关节囊缝合患者的预后较未缝合患者相似或更好，但是没有报道优越程度。本研究结果表明，关节囊缝合组较未缝合组短期(3～6个月)疗效相近，但中期结果优势较为明显，长期结果虽未观察，但经推理可知很可能优于未缝合组。

三、关节镜下缝合关节囊的注意事项

关节镜下缝合关节囊有一定难度，但对于操作熟练的术者仅增加约20 min手术时间。本研究并未对纵行切开与横行切开和“T”形切开进行对照，无法确定孰优孰劣。Jimenez等[14]通过对髋关节囊的修复或重建进行髋关节的生物力学研究，评估髋关节囊在股骨旋转时的作用；与开放的关节囊相比，修复和重建后的关节囊在最大分散力、总活动度和扭转时的稳定性方面都有所改善；在冠状面运动过程中，虽然关节囊开放患者的髋关节活动度有大幅增加，但关节囊修复患者的髋关节稳定性明显强于关节囊开放患者。因此，髋关节镜手术中对切开的关节囊进行缝合，可消除关节囊切开对关节稳定性的不良影响。

值得注意的是，FAI患者可能存在广泛性韧带松弛，即圆韧带、髂股韧带及关节囊松弛的状态，这些因素可能对关节囊的缝合产生影响，例如可能需要进行关节囊的紧缩缝合等[15-17]。为减少患者自身的因变量，本研究未考虑上述因素。 Ng等[18]采用尸体标本对髋关节镜下手术的各阶段(切开关节囊、股骨凸轮成型和关节囊缝合)进行了研究，测量每个阶段髋关节活动度以及平移和微不稳的变化，发现相对于完整髋关节，在髋关节深度屈曲时凸轮切除术增加了31%的微不稳。因此，在盂唇缝合术后应避免过度屈髋及过度外旋，以防止盂唇密封受到破坏和髋关节术后微不稳，同时预防经缝合关节囊的再次撕裂。此外，关节镜下缝合髋关节囊需要采用缝合钩技术。该技术已广泛应用于肩关节和膝关节手术，对于有操作经验的外科医生来说难度不高。

本研究存在局限性：(1)为回顾性研究；(2)可能存在未记录的对结果产生影响的混杂变量；(3)术者为专门从事髋关节镜手术的经验丰富的高年资外科医生，这可能会限制研究结果的普遍性。

对FAI患者在关节镜术中常规行关节囊修补较未行缝合关节囊更利于获得更好的近期临床疗效，中长期疗效仍需进一步观察。